האגודה למלחמה בסרטן - ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה - גיליון 20 אוקטובר 2014

ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה במה

הגישה המודרנית בטיפול הניתוחי בסרטן שד עם בלוטות לימפה נגועות פרופ' דן הרשקו מנהל מחלקה כירורגית א', מרכז רפואי העמק, עפולה

מבוא בלוטות הלימפה האקסילריות, הנמצאות בבית השחי, משמשות כאתר הניקוז הראשוני והעיקרי של הלימפה מהשד. מידת מעורבותן בסרטן השד, הוא אחד הגורמים המשמעותיים ביותר בהערכת הסיכון לחזרת המחלה, ושעורי ההישרדות ממנה [1]. לדוגמה, נמצא כי אצל חולות עם גידולים ראשונים הקטנים משני סנטימטרים, וללא מעורבות בלוטות לימפה, שיעורי ההישרדות לחמש שנים עומדים על %99. אחוזים אלה יורדים בהדרגה ככל שמספר הבלוטות הנגועות עולה, גם כאשר מדובר בגידול הקטן משני סנטימטרים. במקרים בהם נמצאה עדות לגרורות באחת עד שלוש בלוטות לימפה - יורדים אחוזי ההישרדות ל-%77, ואילו כאשר קיימת מעורבות של למעלה מארבע בלוטות, יורדים אחוזים אלה ל-%46 בלבד. מסיבה זו קביעת מעורבות הבלוטות האקסילריות הינו שלב חשוב ביותר בהערכה הראשונית של מטופלת עם סרטן שד. בשנת 4981 תואר לראשונה על ידי חוקר ניתוח לבתירת בלוטות הלימפה Halsted בשם ALND האקסילריות , המהווה )Axillary Lymph Node Dissection( חלק בלתי נפרד מהניתוחים המתבצעים במטרה למגר את סרטן השד, מאז תואר לראשונה בספרות המקצועית. בשלבים הראשונים נחשב הניתוח המוזכר לעיל כגורם מרכזי בשיפור ההישרדות של החולות, אך במשך השנים הוכח כי הוא אינו תורם משמעותית להשרדות, וחשיבותו מתבטאת בעיקר בשליטה מקומית, וכגורם מנבא חשוב [2].

נוסף על כך התברר כי למרות שפרוצדורת היא בגדר שיטה יעילה לשליטה ALND ה- מקומית, ולמתן הערכה מדויקת על מידת מעורבותן של בלוטות הלימפה, היא אינה תורמת לשליטה מקומית בנשים אצלן לא נמצאה מעורבות של קשרי לימפה, והיא טומנת בחובה שיעורים גבוהים של סיבוכים מאוחרים ובהם לימפאדמה (%51), הגבלה בתנועת הכתף (%82) וכאבים נוירופטיים (%13) [3,4]. ההכרה כי מצד אחד האבחון המוקדם הוריד משמעותית את מעורבות קשרי הלימפה, ומצד שני פעולה זו (שנחשבת כאמצעי לאבחון מעורבות בלוטות הלימפה) כרוכה בסיבוכים גבוהים, הביאה לחיפוש חלופות אבחנתיות בשנות התשעים של המאה הקודמת. מחקרים שונים הראו ששיעורי הדיוק של בדיקות ההדמיה השונות ובהן אינן חלופות ,PET-CT או MRI אולטרסאונד ראויות מאחר ששיעורי הדיוק בהערכת מעורבות בלוטות הלימפה אינם מספקים, והם עומדים על %44 בלבד. לאור זאת, התעורר הצורך לאתר בדיקה חלופית מדויקת יותר. אבחון בלוטת הזקיף, ומידת מעורבותן של בלוטות הלימפה בלוטת הזקיף היא הבלוטה הראשונה המנקזת את הלימפה מאזור הגידול. במידה שחל פיזור לבלוטות לימפה אזוריות, בלוטת הזקיף תהיה הראשונה שתהיה מעורבת, ובהיעדר מעורבות כזו הסיכוי שישנן בלוטות אחרות מעורבות, נמוך מאוד. מאז פרסום וחבריו Giuliano מחקרם פורץ הדרך של לפני כעשרים שנה [5] שעסק בנושא זה,

הצטבר מידע מדעי רב המוכיח שוב ושוב את אמינותה של דגימת בלוטת הזקיף ורמת הדיוק שלה בהערכת מעורבותן של בלוטות הלימפה האקסילריות. שיעורי הזיהוי של Sentinel Lymph Node( בלוטות הזקיף – כאשר האבחנה מתבצעת על )Biopsy ידי מנתחים מיומנים מתקרבים ל-%001, והסיבוכים הבתר - ניתוחיים הם נמוכים ביותר [6-8]. התוויות הנגד לשיטה זו הן מועטות, וכוללות בעיקר מעורבות ידועה של בלוטת בית השחי ורגישות מוכרת לחומרי המיפוי. החשש המשמעותי הראשוני שליווה שיטה ניתוחית זו, היה שיעור (תוצאה שלילית False Negative Result ה- שגוייה), אולם מחקרים רבים מראים כי שיעור זה עומד על כ-%7 בלבד, וכי שיעורי ההישנות של גרורות באקסילה, לאחר דגימת בלוטת זקיף תקינה, נמוכים מאחוז אחד. לאור האמינות של בדיקה זו, במצבים בהם לא נראו גרורות בבלוטות הזקיף, נמנעים המנתחים מכריתה נרחבת של בלוטות הלימפה האקסילריות. נכון להיום, דגימת בלוטת הזקיף היא הגישה המקובלת להערכת מצב בלוטות הלימפה בנשים ללא חשד קליני לבלוטות מעורבות. דגימה זו חוסכת למטופלות אצלן נמצא כי בלוטות הזקיף אינן מעורבות בתהליך גרורתי, את הסבל והתחלואים הכרוכים בכריתה נרחבת. שינוי הגישה הטיפולית הגישה הטיפולית שהיתה מקובלת בשנים האחרונות, גרסה כי במצבים בהם אובחנו

68