האגודה למלחמה בסרטן - במה - גיליון מס' 22 - ינואר 2018

אוכלוסיות חולים עם מאפיינים ייחודיים

בדיקות מעקב לגילוי מוקדם הדרך העיקרית להקטנת הסיכון לסרטן המעי היא מעקב בקולונוסקופיה IBD הגס בחולי וטיפול כשמתגלה נגע חשוד. לא קיימת אסטרטגיית מעקב אחידה ומוסכמת בחולי , וקיימות דעות שונות לגבי רגישות IBD הבדיקות, דיספלזיה כמדד סיכון ומשמעות המעקב על ההישרדות. אולם מכל תוכניות המעקב עולה כי קיימת ירידה בתמותה מסרטן המעי הגס בחולים שנמצאים במעקב ושמוכנים לעבור קולוקטומיה מניעתית. לרוב תוכניות המעקב מטרה משותפת של איתור דיספלזיה הקשורה בסיכון גבוה לסרטן המעי הגס. מאמר סקירה של עשרה מחקרים פרוספקטיביים, מצא כי לשליש עם דיספלזיה ברמות שונות IBD מחולי שעברו קולקטומיה מיידית היה סרטן מעי. מחקר רטרוספקטיבי אחר הראה כי בחולים שנמצאים במעקב קולונוסקופיה, הגידולים מתגלים בשלבים מוקדמים יותר והפרוגנוזה טובה יותר, גם לאחר קיזוז הטיית הזמנים של האבחון המוקדם. היעילות של המעקב קשורה להיענות החולים לבצעו בזמן ולעבור .]17[ קולקטומיה מניעתית לפי הצורך טכניקות מעקב • IBD קולונוסקופיה ונטילת ביופסיות: בחולי 4-2( נדרשות ביופסיות אקראיות מרובות ס"מ) להערכה אמינה של קיום 10 דגימות כל דיספלזיה. מחקר הדגים כי נדרשות לפחות דגימות ביופסיה בקולונוסקופיה כדי לגלות 33 . כל אזור 90% דיספלזיה עם מרווח ביטחון של .]18[ של רירית לא סדירה דורש דגימה • כרומואנדוסקופיה: קולונוסקופיה שבה נעשה שימוש בפיגמנט המבליט אי-סדירויות ברירית המעי. מספר מחקרים הדגימו .]19[ יתרונות לשיטה זו המלצות למעקב וטיפול בנגעים מוקדמים לא גובשה עדיין אסטרטגיה אחידה לגילוי , וקיימות תוכניות IBD מוקדם בחולים עם מעקב של איגודים גסטרואנטרולוגיים רבים. באופן כללי, האיגודים הגסטרואנטרולוגיים

פתולוגיה יכול IBD מורפולוגית, סרטן המעי הגס בנוכחות להופיע כמסה פוליפואידית, נודולרית, כיבית, או כרובד דמוי פלאק. בהשוואה לסרטן מעי נפוצות יותר אדנוקרצינומות IBD גס אקראי, ב- ברמות התמיינות נמוכות וקרצינומות מוצינוטיות. בקוליטיס כיבית האתר השכיח להופעת סרטן הוא הרקטוסיגמה. במחלת קרוהן, לעומת זאת, השכיחות שווה בין המעי הימני לשמאלי. הגידול שכיח באזורים הנגועים בדלקת כרונית, וגידולים IBD סינכרוניים נפוצים הרבה יותר בנוכחות )5-3% לעומת 12%( מאשר בסרטן מעי אקראי ]. רצף ההתפתחות מאדנומה לקרצינומה 14[ . IBD של המעי הגס קיים גם ב- דיספלזיה נחשבת לנגע טרום סרטני וקיומה יכול להוות סמן לממאירות קיימת. בחלק מחולי קוליטיס כיבית מופיעה דיספלזיה שאינה קשורה Dysplasia-Associated לנגע דמוי אדנומה ( ). ממצא זה עלול Lesion or Mass - DALM להעיד על קיום של קרצינומה פולשנית, שלא ניתנת לגילוי על ידי ביופסיות אנדוסקופיות ודורשת קולקטומיה. מאידך, שכיחות אדנומות אקראיות בחולי קוליטיס כיבית זהה לשכיחותן באוכלוסייה הכללית, והטיפול בהן הוא כריתה אנדוסקופית. לכן, הצורך להבדיל בין אדנומה כדי למנוע קולקטומיות DALM אקראית ו- מיותרות הוא אתגר דיאגנוסטי, והאבחנה נשענת על נתונים קליניים פתולוגיים ומולקולריים. בקוליטיס כיבית מוסכם כי הימצאות דיספלזיה ברמה גבוהה מצדיקה קולקטומיה מלאה, לאור שיעור גבוה של סרטן מעי גס ] במחקר 24 מתוך 10[ 42% , סינכרוני (למשל ]. פחות ברורה המשמעות של 15[ ) אחד דיספלזיה ברמה נמוכה, שבה קיים סיכון נמוך יותר וקיימים דיווחים על רמות שונות מאוד של התקדמות לדיספלזיה ברמה גבוהה או לסרטן מעי גס. במחלת קרוהן הקשר בין דיספלזיה לסרטן מעי גס דומה לזה שבקוליטיס כיבית: מהחולים שאובחנו 100-83%- דיספלזיה קיימת ב עם סרטן המעי הגס ומופיעה באתרים מרוחקים . דיספלזיה שכיחה הרבה 70-23%- מהגידול ב .]16[ פחות בחולי קרוהן ללא סרטן המעי הגס

.)60 , מעל 59-50 ,49-40 ,39-30 ,29-15 ,15- ל הסיכון היחסי היה נמוך פי שניים לערך ככל .]11[ שעלה עשור האבחון מין החולה 7,000- במחקר מבוסס אוכלוסייה של יותר מ ,45 שאובחנו מתחת לגיל IBD חולים עם לחלות בסרטן 60%- גברים היו בסיכון גבוה ב .]12[ המעי הגס ביחס לנשים סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס מחקר מבוסס אוכלוסייה הדגים כי סיפור ,) RR = 2.5( משפחתי מכפיל את הסיכון והסיכון גבוה עוד יותר אם מדובר בקרוב 50 משפחה מדרגה ראשונה מתחת לגיל .]13[ ) RR = 9.2( פתוגנזה ממצאים רבים תומכים במנגנוני היווצרות IBD שונים של סרטן המעי הגס בנוכחות בהשוואה לסרטן אקראי. דיספלזיה בקוליטיס כיבית קשורה לקיום דלקת כרונית לאורך זמן, וניתן למצוא אתרי דיספלזיה מרוחקים מהגידול הסרטני. בסרטן מעי גס אקראי דיספלזיה מופיעה בדרך כלל בפוליפ אדנומטוטי ספציפי ללא קשר לדלקת. נמצאות בכמחצית מחולי סרטן RAS מוטציות מעי גס אקראי, ונחשבות אירוע פתוגנטי IBD מוקדם. בסוגי סרטן הקשורים ל- שכיחותן נמוכה יותר והן ככל הנראה אירוע מאוחר. לעומת זאת, אובדן הטרוזיגוטיות מתרחש SRC ו- p53 ) של heterozygote ( IBD מוקדם יותר בסוגי סרטן הקשורים ל- מאשר בסרטן מעי גס אקראי. פעילות בקוליטיס כיבית תואמת את מידת SRC ה- לרוב אינם p53 הדיספלזיה, ופגמים ב- מופיעים ברירית לא דיספלסטית בסרטן מעי גס אקראי. לעומת זאת, ברירית לא דיספלסטית בקוליטיס כיבית ניתן למצוא לעיתים קרובות דנ"א אנאופלואידי ושבטים של תאים עם אובדן של הטרוזיגוזיות Microsatellite ( MSI . שכיחות p53 של דומה לשכיחותה בסרטן מעי גס )instability אקראי, אך פרופיל המוטציות הגורמות לה .]14[ שונה במובהק

131