רפואת הפה והשיניים - עיתון ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - כרך ל"ז, גיליון מס' 3 אב תש"פ

ומועמד לטיפול. קושי זה צף 2 מה שמוגדר כאבנורמלי בעת שעלינו להחליט עבור מתרפא נתון האם עדיף לשפר את יחסי המשנן על ידי טיפול אורתודונטי תוך שמירה על יחסי הלסתות, או שעדיף להמליץ למתרפא על תיקון של עמדת הלסתות בניתוח. בעת שהוחלט על תיקון של עמדת הלסתות, הרי שחובת הצוות המטפל לקבוע את מהות התיקון הדרוש. על הצוות לקבוע מהו הנורמלי בעבור כל אחד ממרכיבי המערכת. הנורמות המוכרות בספרות נוסחו על סמך מדידות באוכלוסייה נבחרת של נבדקים עם מאפיינים מסוימים (לדוגמא נבדקים עם סגר תקין או מראה פרופיל הרמוני); מטופלים אשר מועמדים לאורתוגנטיה סביר שיציגו מאפייני פנים וסגר, אשר שונים באופן מהותי מאוכלוסיית הנבדקים ששימשה לניסוח הנורמות. דוגמא אשר מופיעה קלינית פעמים רבות במתרפאים , היא class III עם פער בין לסתי וליקוי סגר מסוג שממדי הלסתות אינם דומים למקובל באוכלוסייה בשלושת ממדי המרחב; במקרים רבים אפשר להתרשם מלסת תחתונה מאוד מפותחת ונפחית, כלומר זה לא רק שהלסת התחתונה אינה ממוקמת בעמדה נכונה ביחס ללסת העליונה או לבסיס הגולגולת (נתונים אליהם מתייחסת הנורמה), כי אם הלסת עצמה היא שונה במבנה מהמוכר מאוכלוסיות נבדקים אחרות, ומכאן שלא בהכרח שמיקום אותה הלסת לפי נורמות מקובלות יציג את אותה תמונה קלינית. בעיה נוספת בבחירה של נורמות כאמת מידה להחלטה קלינית, היא שאפילו בעבור הנורמות הפשוטות ביותר ואפילו בבחירה קפדנית של אוכלוסיית מדגם הומוגנית ככל הניתן, הרי שטווח השונות שיתקבל, יהיה מאוד רחב. נדגים נקודה זו באמצעות מדד מקובל המשמש להערכת העמדה של החותכות התחתונות ביחס לעצם הבסיס ומודד את ציר אורך של החותכות התחתונות ; מדד זה הינו 3 ביחס למישור משיק ללסת התחתונה

די בסיסי ומשמש להערכה של כל מתרפא אורתודונטי וכן בעבור מתרפאים המיועדים לטיפול אורתודונטי- כירורגי משולב. בהתחקות אחר מקורות מדד זה, מסתבר כי הוא נקבע לראשונה באופן די שרירותי על גולגלות, עוד לפני הקבלה לשימוש נפוץ של צפלומטריה ). בשנים הראשונות נטען כי זווית החותכות ביחס 5( מעלות (עם 90- למשיק ללסת התחתונה אמור להיות כ טווח די מצומצם של מספר מעלות לכל כיוון). הבעיה עם מדד זה החלה להתגלות כאשר מדדו את עמדת החותכות באוכלוסיות בעלות סגר אופטימלי ומצאו, כי אמנם ממוצע הזווית באוכלוסייה נבחרת זו הוא בסביבות התשעים מעלות, אולם השונות הינה ); ממצא שלא 7 ,6( בטווח של עשרות מעלות לכל כיוון יכול להפתיע אף קלינאי מנוסה שפוגש שונות זו מידי יום במרפאתו. לאור זאת הסיקו מספר קלינאים, כי השימוש בממוצע באוכלוסייה כאמת מידה לקביעת יעד טיפולי בעבור פרט בודד, כמוהו כלקיחת סיכון שלא .)9 ,8( נטבע בחציית נהר שעומקו הממוצע הוא מטר וחצי למרות כל האמור לעיל, עדיין נפוץ השימוש בעמדת החותכות הממוצעת כמדריך לאבחון וטיפול ומקובל על קלינאים רבים כמדריך לתוצאת טיפול טובה, המשפרת .)11 ,10( את איכות ויציבות הטיפול האורתודונטי קשיים אלו העומדים לנגד עיני הקלינאי בבואו לבחור ביעד הטיפול הרצוי במתרפא אורתודונטי, מקבלים משנה תוקף במקרים היותר מורכבים, שכוללים טיפול אורתודונטי וכירורגי משולב. אולם, יש לקחת בחשבון כי אין מנוס משימוש בנורמות וכי שיקול הדעת הקליני לא תמיד מוביל אותנו להחלטה הנכונה ביותר בעבור המתרפא ובטח שלא יכול לשמש פרמטר . בחיבור זה 4 יחידי בתקשורת בתוך הצוות המטפל 5 יתוארו שלוש שיטות אבחון של מתרפא אורתוגנטי תוך השוואה בין השיטות, במטרה ליצור גישה מאוזנת לקבלת החלטות בעבור אותו מתרפא.

מעצם היות טיפול אורתודונטי וטיפול אורתוגנטי טיפולים אלקטיביים במהותם (להוציא יוצאים מהכלל מאוד מוגדרים), ההעדפה היא להגדיר את המופע המועמד לטיפול 2 כאבנורמלי ולא כפתולוגי. CH Tweed Incisor Mandibular Plane Angle ( I MP A מוכרת על ידי רבים בראשי התיבות, שהתווה 3 חשיבות השימוש בקווים מנחים ברורים, מעבר לשיקול הדעת הקליני חשוב גם בהדרכה של דור הקלינאים הבא במסגרת תוכניות ההתמחות. 4 במסגרת חיבור זה יוצגו בעיקר הרעיונות שעומדים מאחורי שיטות האבחון, ופחות תיאור מדויק של האנליזות עצמן. במטרה לדון ביתרונות וחסרונות של כל שיטה ובהשוואה 5 ביניהן. קורא המעוניין בלימוד האנליזות עצמן מומלץ שיפנה למקורות הספרותיים שברשימת הספרות.

25

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 3, July 2020.