מכללת ותיקי עמק יזרעאל 2018-2019

הרשמה - תשלום . .................................... שם פרטי . .................................... שם משפחה מס' / ת״ד ...................... . + ישוב................................................. . רחוב טל׳ בבית ......................................... . טל׳ נייד ...................................... . דוא״ל .............................................. . .................................................. . ספרות) . .................................................. . 9( מס׳ תעודת זהות :1 נרשם תאריך לידה: .................................... . ספרות) . .................................................. . 9( מס׳ תעודת זהות :2 נרשם תאריך לידה: .................................... . כן / לא (הסעות - לתושבי המועצה בלבד) מעוניין בהסעה:

תשלום באמצעות: כרטיס אשראי

שם מלא של בעל הכרטיס: ................ . .................................................. . ת.ז. ................................................. . סוג הכרטיס ................................ . מס׳ הכרטיס..................................... . .................................................. . ספרות אחרונות בגב הכרטיס .... . 3 . ............................................... תוקף

5 4 3 2 1 ) מס׳ התשלומים (הקף בעיגול התשלום הראשון יחויב במועד ההרשמה המחאות מועצה אזורית עמק יזרעאל לפקודת: כתובת למשלוח המחאות: ריקי שמעוני - מכללת ותיקי עמק יזרעאל, עפולה 90000 מועצה אזורית עמק יזרעאל ת.ד

30.8.18 : מועד אחרון להרשמה ותשלום הרשמה לאחר תאריך זה תחויב בתוספת כספית (בהתאם למידע הכללי) * ייתכנו שינויים