עקרונות מרכזיים בטיפול בטראומה נפשית

בטיפול בטראומה נפשית עקרונות מרכזיים ארגז כלים יישומי לרופאי ורופאות ילדים בקהילה, ולאנשי ונשות מקצוע נוספים

תוכן עניינים ( לחצו על הכותרת על מנת לעבור לעמוד)

מצבי דחק – הגדרה והבחנה | טראומה והתפתחות – ביטויים של מצוקה אצל ילדים וילדות | טיפול בטראומה נפשית על ציר הזמן | התערבות ראשונית | מודל מעש"ה | מודל גשר מאח"ד | מודל נת"ת | עיבוד | גורמי סיכון לפוסט טראומה | עקרונות להדרכת הורים | רווחת הורים | מי מטפל.ת במטפל.ת?

מצבי דחק – הגדרה והבחנה טראומה היא שם מבלבל. ראשית, מפני שהיא משמשת גם לתיאור גורם הדחק (עברתי טראומה) וגם לתיאור תגובת הדחק (אני בטראומה). ושנית מפני שהיא משמשת לתיאור כל תגובה לגורם הדחק. אז לפני שנצלול להתערבויות הנדרשות, בואו נתחיל בדיוק במונחים: עוד לפני שנצלול להבנה של כלל המושגים והאבחנות הרלוונטיים לטיפול ופיתוח חוסן בתקופה בה אנו נמצאים ולתקופות הקרובות ( בטווח הבינוני והארוך) חשוב להבחין בין טראומה, חרדה ופחד: טראומה היא מושג המשמש בעברית לתיאור הן האירוע הטראומתי (השבת השחורה של השביעי באוקטובר, שמחת תורה, והימים לאחריה) והן לתיאור כללי של המצב הנפשי הנגרם בעקבות האירוע. חלק מהתופעות והסימפטומים אותם ראינו ועודנו רואים מאפיינים חרדה ופחד ולאו דווקא את הטראומה עצמה: • פחד הוא תגובה של המערכת הגופנית והנפשית למצב של סכנה או איום. מטרת הפחד היא להכין אותנו להתמודדות ולהישרדות עם הגורם המסכן דרך תגובות לחימה, בריחה או קיפאון. סימפטומים של פחד כוללים: רעד, הזעה, דפיקות לב מואצות, עילפון, צעקות, קפיאה במקום, תחושת חוסר אונים, בכי ועוד. • חרדה היא תגובה רגשית ופיזיולוגית עוצמתית שממשיכה לאחר שגורם הסכנה הוסר או חלף. במצבים של החמרה בחרדה בהיעדר סכנה - נרצה ללמוד להרגיע את החרדה, כדי לחזור לתפקוד מיטבי. חלק מחוויית הטראומה נובעת מקריסה של מערכת אמונות הבסיס שיש לנו לגבי הדברים הכי טריוויאליים: מי אני? מה זה העולם? מה זה הצבא? מי מגן עליי? ואיך נראה העתיד? בחוויה של לפני הטראומה התקיימה טריאדה קוגניטיבית שבעקבותיה האמין האדם שהוא קומפטנטי. הטריאדה הורכבה ממשולש אמונות מבוסס בנוגע לעצמי-לסביבה-לעתיד. השבר נוגע לכל חלק במשולש הזה: אני כבר לא אני, אני לא מתפקד כמו שאני מכיר ואני לא יכול לסמוך על עצמי. אני לא יכול לסמוך על העולם בעקבות החשיפה לרוע ולתחושת ההפקרה של העולם. ואני לא יכול לסמוך על העתיד שנראה שחור וחסר תקווה. קיומו של השבר הזה מקשה עלינו מאוד בעיבוד המידע והחוויות העוברות עלינו. יש חשיבות רבה לעיבוד הטראומה. מי שלא עיבד בצורה נכונה את הטראומה, עלול להמשיך ולחוות אותה ובמקביל לנסות להימנע מהמשך החוויה. מצב זה יכול להוביל להופעה של PTSD . כל מפגש עם זיכרונות, תמונות, תחושות או מצבים המתקשרים לאירוע הטראומתי, הוא בעל פוטנציאל להפעלת מנגנון הגנה, שמייצר תסמינים בעלי עוררות פיזיולוגית גבוהה ומקשה על העיבוד וה"סגירה", ולמעשה משאירה את החוויה המאיימת כנוכחת בזמן הווה.

האם כל תושבי ותושבות מדינת ישראל בטראומה, כפי שטענו הפוסטים שדרשו טיפול נפשי ל- 9 מיליון איש?

ובכן, התשובה היא לא. כל תושבי ותושבות המדינה עברו ועוברים ימים קשים ביותר ואירועים מזוויעים ומורכבים ביותר. כל תושבי ותושבות המדינה חווים רמות שונות של מצוקה ודחק, גם זה נורמלי לחלוטין. אבל פוסט טראומה איננה התוצר הישיר של אירוע טראומטי, וגם לא ההשלכה הנפוצה שלה. כאמור- חוסן הוא ברירת המחדל.

כשאנחנו עוסקים בתגובות למצוקה, דחק וטראומה ( פירוט עבור כל אחד מהם יופיע מיד להלן), חשוב להבחין בין התגובות השונות ולהתחשב בציר הזמן:

מצוקה – תגובה נורמטיבית שמרבית הא. נשים ירגישו כשהם עוברים אירוע מצוקתי, מסכן, מטלטל, המייצר פגיעה בנפש. האירוע מייצר תגובה של פחד, אימה, חוסר אונים וחוסר שליטה. זהו אירוע ששובר את האופן בו תפסתי את עצמי, את האחרים, ואת האופן בו פועל העולם.

ASR – (Acute Stress Response) תגובת דחק אקוטית. עד חודש מהאירוע – זוהי תגובה נורמטיבית. תגובה נפשית סוערת, מצוקה ופגיעה בתפקוד הם התגובה הנורמלית לאירוע טראומטי. א. נשים יגיבו לאירוע כזה בדרכים שונות ובעוצמות שונות. אי שקט או הסתגרות, סערה רגשית או קהות, צורך בקשר או ניתוק, קשיי שינה, עוררות ודריכות, זכרונות חודרניים- כל אלו הם תגובות נורמליות מאוד לאירוע שהוא כאמור לא נורמלי, בימים ובשבועות הראשונים שלאחר האירוע. ASD – (Acute Stress Disorder) הפרעת דחק אקוטית. תגובה קיצונית מאוד הנמשכת עד כחודש מהאירוע. אבחנה פסיכיאטרית. כשהתגובה היא סוערת במיוחד, היא עלולה לכלול גם סימפטומים דיסוציאטיביים וכשהיא נמשכת מעל לשלושה ימים ללא שיפור תינתן אבחנה של תסמונת דחק אקוטית.

PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) – הפרעת דחק פוסט טראומתית. אבחנה פסיכיאטרית הניתנת החל מחודש אחרי תום האירוע הטראומתי.

ASD ומצוקה אינם נחשבים טראומה. מרבית האנשים יחוו מצוקה בתגובה לאירוע טראומתי. רק תגובה הנמשכת יותר מחודש ניתן לאבחן כ- PTSD .

הימנעו מסיווג החוויה כטראומה, והקשיבו לתיאור החוויה הסובייקטיבית והסימפטומים מבלי לסווג אותם כ' פוסט טראומה', על מנת לחזק את מנגנוני החוסן הנפשיים הטבעיים.

מקובל לחשוב כי חוויה טראומתית, שבה אנו חווים סכנה לשלומנו מפעילה בגוף תגובה הישרדותית פיזיולוגית של Fight, Fly or Freeze FFF , מנגנון ה"הילחם, ברח או קפא": יחד עם זאת, מחקרים ( Katz & Barnetz, 2014; Katz et al., 2021 ) שניתחו תגובות של ילדים וילדות לאירועים טראומטיים הצביעו על מנגנון רביעי של תגובות אדפטיביות. בתגובה זו, הילדים מקבלים את הפגיעה בהם ומנסים ככל שניתן להרגיע את הפוגע. בניסיון לשרוד את האירוע הטראומטי הילדים מצייתים לפוגע על מנת לצמצם את משך הפגיעה בהם ואת השלכותיה ולמתבונן מבחוץ אף יראה כי הילדים " משתפים פעולה" עם הפגיעה בהם. ילדים משתמשים במנגנון זה במיוחד במצבים בהם אין באפשרותם להימנע לחלוטין מהפגיעה, לברוח מהפוגע או להילחם בו.

טראומה והתפתחות – ביטויים של מצוקה אצל ילדים וילדות

לרוב ילדים וילדות לא יידעו לתמלל את ההתנהגות החריגה שלהם כתגובה לחרדה או מצוקה. לא תמיד מצוקה מתבטאת אצל ילדים.ות בצורה ברורה והיא יכולה להתבטא גם בצורה עקיפה או מוסווית. ביטויי מצוקה אצל ילדים.ות יכולים להיות מגוונים מאוד, כולל תסמינים הנראים סותרים זה את זה: היפראקטיביות, אפאתיות, כאבים פסיכוסומטיים, חלומות וסיוטים, קשיי שינה, רגרסיה בכל ההיבטים ההתפתחותיים (גמילה, נפרדות, שפה), דריכות יתר, חרדות, תוקפנות, חיפוש מוגזם אחר ריגושים כולל מצבי סכנה, ונדליזם ועוד. אחת הדרכים בהן ניתן להגדיר בריאות נפשית היא היכולת לתפקד באופן תקין ותואם גיל ושלב התפתחותי. בגילאים הצעירים הציפיות לתפקוד תקין יכללו ויסות התנהגויות בסיסיות (שינה, אכילה, הרגעה ומשחק). בגילאים הגדולים יותר נצפה גם לעצמאות ולתפקודים קוגניטיביים וחברתיים.

אחת הדרכים לזהות קשיים בבריאות הנפשית היא דרך הסתכלות על מעגלי התפקוד השונים של הילד או הילדה, מתוך התחשבות בגילם.

• הסביבה הביתית: היחסים עם ההורים, האחים ושאר קרובי משפחה משמעותיים.

• מערכת הלימודים: יכולת להתרכז, להגיע לבית הספר ולהשתתף בפעילויות.

• פעילויות חברתיות: תנועות נוער, חוגים, מפגשים חברתיים.

• שגרה והרגלים: שינה, אכילה והיגיינה.

• עצמאות: תפקודים והתנהלות יומיומית בהתאם לשלב ההתפתחותי.

• התנהגויות סיכוניות: אלכוהול, סמים, חשיפה לתכנים קשים, אלימות.

כאמור, מרבית התסמינים לחרדה, פחד וסטרס הינם זמניים, וצפויים לעבור עם הזמן באופן ספונטני, לאחר שנגמר האירוע המסכן, תוך היעזרות בתמיכה שרוב ההורים יודעים לספק באופן אינטואיטיבי. יחד עם זאת, אצל חלק מהילדים והילדות תידרש התערבות שתסייע להם לחזור לתפקוד תקין. שינויים התנהגותיים ורגרסיות התפתחותיות במלחמה השפעות הטראומה והחרדה יכולות להתבטא בדרכים שונות בקרב ילדים וילדות. יחד עם זאת, כמעט בכל גיל נראה לכך ביטוי. בגילאים הקטנים בעיקר, כשהילדים והילדות לא יכולים לבטא את מה שהם מרגישים באמצעות מילים – נראה את הביטוי של המצוקה באמצעות שינויים התנהגותיים והתפתחותיים. ולכן, הפריזמה של התפקוד וההפרעה בתפקוד של הילדים והילדות, היא הפריזמה העיקרית בה נעשה שימוש על מנת לזהות חרדה וסטרס. בנוסף, אצל מרבית הילדים והילדות, בכל גיל, נראה תגובה התנהגותית של הימנעות העלולה להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים ולכן חשוב לזהות אותה ולטפל בה באופן מתאים.

תינוקות

עלייה ברגישות החושית

שינויים בהרגלי השינה

שינויים התנהגותיים

שינויים פיזיולוגיים

דריכות יתר ועוררות כתוצאה מהחרדה והסטרס יכולות להתבטא ברגישות חושית מוגברת: • רגישות לקולות ורעשים חזקים/מפתיעים • רגישות לאור • רגישות למגע קל שעלול ליצור תגובה של בהלה

שינה מושפעת מכל שינוי או הסתגלות שהתינוק עובר ולכן, נראה גם את השפעות החרדה והסטרס ( של ההורים ושל התינוק או התינוקת) בשינה. • קושי בהירדמות • קושי לשמור על שינה רצופה / התעוררויות מרובות

החרדה והסטרס משפיעים רבות גם על ההתנהגות של תינוקות, זיהוי שינויים התנהגותיים מצריך מודעות של ההורים ותשומת לב להתנהגות של התינוק או התינוקת. נוכל לראות: • בכי רב • רצון לינוק לעיתים קרובות • אי שקט, תנועתיות יתר, קיטורים • קיפאון • צורך בקרבת ההורים יותר מהרגיל

זיהוי התגובה הפיזיולוגית בקרב תינוקות הוא חשוב כיוון ששאר השינויים יכולים להעיד על קשיים אחרים.

נוכל לראות: •

נשימה מואצת

דופק מואץ

• • •

הזעה

התכווצות, כיווץ אגרופים

פעוטות

רגרסיה בעצמאות

שינויים בהרגלי השינה

שינויים התנהגותיים

שינויים פיזיולוגיים

כחלק מההתפתחות התקינה של פעוטות מתפתחת יותר ויותר נפרדות מהוריהם ועצמאות. החרדה והסטרס יכולים להוביל לרגרסיה בתחום הזה: • קושי בפרידות • חיפוש קרבה להורים • לא רוצים להישאר לבד • שאילת שאלות רבות • רגרסיה בגמילה מחיתולים ו"פספוסים"

גם כאן, שינה מושפעת מכל שינוי או הסתגלות של הפעוט או הפעוטה ולכן נראה גם את השפעות החרדה והסטרס בשינה. נוכל לראות: • קושי בשינה נפרדת ורצון ללינה משותפת עם ההורים • קושי להירדם • קושי לשמור על שינה רצופה והתעוררויות מרובות

פעוטות לא יכולים לתת ביטוי מילולי למה שעובר עליהם ולכן פעמים רבות ביטויי החרדה והסטרס יבואו לידי ביטוי בשינויים התנהגותיים. גם בקרב פעוטות ההורים התנהגותיים על מנת לזהות אותם ולשייך אותם לאירוע טראומתי, חרדה או סטרס. נוכל לראות: • בכי מרובה • קיטורים • טנטרומים/ התקפי זעם • צורך לפרוק אנרגיה פעלתנות יתר • צורך בשליטה וחיפוש אחר יציבות • התנהגות "דווקאית" • הימנעות צריכים להיות במודעות לאפשרות של שינויים

תגובות פיזיולוגיות לחרדה וסטרס הן לא נשלטות ויכולות ללמד אותנו על המצב הנפשי של הפעוט או הפעוטה. נוכל לראות: • שינויים בתאבון • דריכות ורגישות לרעשים, אור ומגע

גילאי בית ספר בגיל היסודי הילדים חשופים יותר למידע ולחדשות, הם גם מבינים יותר ולכן בנוסף לתסמינים המפורטים נבחין גם בילדים וילדות הטרודים בדאגות ובשאלות קשות. על אף שנצפה מילדים וילדות בגיל היסודי להיות ורבליים יותר ואולי אף לתאר את מה שעובר עליהם במילים, לא תמיד יהיה כך ( גם לא בקרב מבוגרים) ולכן חשוב גם בשלב זה להיות מודעים לשינויים היכולים להעיד על מצבם הנפשי של הילדים והילדות:

שינויים חברתיים - קוגניטיביים

שינויים התנהגותיים

שינויים פיזיולוגיים

• דריכות, עוררות ורגישות לרעשים, אור ומגע • שינויים בתיאבון • קשיי שינה – קושי להירדם והתעוררויות מרובות • כאבים ומיחושים- כאבי ראש וכאבי בטן

• קשיים בלימודים • קשיי ריכוז • סרבנות בית ספר • קשיים חברתיים (הסתגרות, הימנעות) • עלייה בשעות מסך וחשיפה לתכנים לא הולמים

• קושי בפרידות • חיפוש קרבה להורים • לא רוצים להישאר לבד בחדר • צורך בשליטה וחיפוש אחר יציבות • צורך להוציא אנרגיה

• בכי וכעס • קיטורים • התנהגות אלימה • רצון לישון עם ההורים

מתבגרים ומתבגרות המתבגרים.ות יביעו דאגה ועצבנות, הסתגרות והימנעות. החרדה והפחד עשויים להתבטא בגילאים אלו גם במחשבות שליליות: על עצמי, על העולם ועל העתיד. גם אצל המתבגרים והמתבגרות לא תמיד נראה ביטוי מילולי לתחושות העוברות עליהם, אך כן ניתן לשתף אותם באופן פעיל יותר בזיהוי התסמינים. כדאי לשאול אותם כיצד התפקוד שלהם הושפע או השתנה בעקבות המצב ולשים לב לתסמינים הבאים:

שינויים חברתיים - קוגניטיביים

שינויים התנהגותיים

שינויים פיזיולוגיים

• קשיים בלימודים • קשיי ריכוז • סרבנות בית ספר • קשיים חברתיים (הסתגרות, הימנעות) • עלייה בשעות מסך וחשיפה לתכנים לא הולמים • התנהגויות סיכון • שימוש בחומרים ממכרים (אלכוהול, סמים)

• שינוי ביחסי הורה-ילד.ה • התנהגות מתריסנית • סרבנות

• עוררות יתר, דריכות • שינויים בהרגלי אכילה (ירידה בתיאבון, בולמוסים) • קשיי שינה – קושי להירדם והתעוררויות מרובות • כאבים ומיחושים- כאבי בטן, כאבי ראש, בחילות • מתח שרירים גבוה וכאבי שרירים

• בכי וכעס • קיטורים • חוסר הנאה, דכדוך עד כדי דיכאון • התנהגות אלימה

חשוב ללמד את ההורים להבחין בניואנסים של הילדים.ות שלהם ולשים לב לשינויים בהתנהגותם. בנוסף, חשוב להסביר שמדובר על תגובה נורמלית, שהרגרסיות הן ככל הנראה זמניות, ושהילד או הילדה ככל הנראה יתאוששו ויחזרו לשגרה, לרוב אפילו ללא צורך בטיפול של איש או אשת מקצוע. חשוב מאוד לשים לב להורים עצמם. במצבי חירום יש להורים נטייה להרגיש שהם לא מצליחים להגן על הילדים.ות. בנוסף ההורים עצמם חווים חרדה ומצוקה. לכן חשוב להרגיע את ההורים לפני שמלמדים אותם להרגיע את הילדים.ות. להעביר את ההורה ממצב של קורבן למצב של מושיע ומגן העוזר לילדיו. הסבירו שזו אינה אשמתם וכן שיש מה לעשות עם זה. טיפול בטראומה נפשית על ציר הזמן על ציר הזמן, ניתן לחלק את התגובה לאירוע טראומטי לשלושה שלבים מרכזיים, השונים הן במאפיינים שלהם ובסף הנקבע לאבחנה פסיכיאטרית, והן בהתערבות המתאימה להם.

טיפול בפוסט טראומה יינתן לאחר חזרה לשגרה. בשלב זה הטיפול ממוקד בעיבוד החוויה. בשלב זה ( לאחר כארבעה שבועות) נצפה לשינוי בעוצמה של התגובה. הימשכות של הסימפטומים יחד עם מצוקה קלינית ופגיעה בתפקוד יובילו למתן אבחנה של PTSD .

התערבות במשבר במהלך תקופת הביניים. אם הסימפטומים מהשלב הראשון נמשכים ההתייחסות הטיפולית תהיה שונה. שלב זה נמשך בדרך כלל עד חודש. גם בשלב זה ייתכנו תגובות נסערות, אך הימשכות של תגובה קיצונית תוביל למתן אבחנה של ASD .

עזרה ראשונה לנפגעי ונפגעות חרדה לרוב תינתן בשעות הראשונות, אך ייתכן שגם מאוחר יותר. למשל במקרה שבו אדם קיבל בשורה כמה ימים אחרי האירוע – ברגע הבשורה מתחיל הטיפול הראשוני.

בשלב זה כמעט כל תגובה תיחשב נורמטיבית.

חשוב לשים לב, בוודאי במצב של אירוע מורכב ומתמשך כמו זה שאנחנו חווים שלזמן יש אמנם מימד אובייקטיבי אבל גם מימד סובייקטיבי וספציפי המשתנה מאדם לאדם. אצל חלק מהא. נשים תיתכן תגובה ראשונית מאוחרת. לעתים ללא סיבה נראית לעין, לעתים בשל שינוי חיצוני ( קבלת בשורה לגבי בן או בת משפחה למשל) או פנימי ( הכרה והבנה של האובדן למשל). מכיוון שכך, חשוב לנסות להבין באיזה מהשלבים נמצא האדם. בנוסף, הזמן הנמדד הוא מסיום האירוע הטראומטי ולמרבה הצער עבור א. נשים רבים שחוו אובדנים מרובים, שמצפים לידיעות על נעדר.ת או שזקוקים להליך שיקום רפואי ממושך האירוע עוד לא הסתיים.

התערבות ראשונית עולם המחקר מלמד על 5 עקרונות מרכזיים ויעילים בטיפול:

.1 .2 .3 .4

תחושת בטחון, בטיחות והחזרת שליטה חלקית – הטראומה שוללת את תחושת השליטה. חשוב לנסות להשיב תחושת שליטה, לפחות חלקית, היכן שמתאפשר.

הרגעה והורדת מתח – רכישת כלים שונים להתמודדות עם מצוקה וקבלת שליטה על רמת המתח הנפשי והפיזי.

תחושת מסוגלות ומועילות אישית וקהילתית – חשוב לתת לנפגעי ונפגעות חרדה לעשות דברים. התחושה של להיות פעיל.ה ומועיל.ה מסייעת להרגשה טובה יותר.

קשר וחיבור – הטראומה יוצרת ניתוק, והטיפול מחזיר את הקשר. בילדים וילדות חשוב להחזיר את הקשר קודם כל עם המטפלים.ות שלהם ( לרוב הורים), ובהמשך למעגלי שייכות גדולים יותר. פיזור יישוב שפונה למקומות שונים עלול לפגוע בתהליך הזה.

.5

תקווה- כשאדם בחרדה, הקשב שלו או שלה מצומצם מאוד ומתמקד ב' כאן ועכשיו' ובהישרדות. הטיפול מסייע לאדם לפתוח מחדש את זווית ההסתכלות ולתת לו.ה תקווה.

עשו ואל תעשו בהתערבות ראשונית ובטיפול

כאמור, בשלב התגובה הראשונית כמעט כל סוג של תגובה נחשב לגמרי נורמאלי. האדם שזה עתה יצא מאירוע מסכן חיים, שחווה אובדנים מרובים, שעוד רחוק מלחזור לתחושת ביטחון עשוי בהחלט להגיב בעוצמה. וזה נורמאלי.

בסטרס החוויה היא דיכוטומית – אני או בסדר או לא בסדר. הטיפול אמור להחזיר את המטופל.ת למצב של רצף, לסקאלה.

אל תעשו

עשו

הפסקת גורמי דחק – חסכים קונקרטיים ( למשל לדאוג לתזונה נכונה).

לא לשקר.

בדיקת הקשר בין ילד.ה למבוגר.ת – האם הילד.ה מתקשר.ת כמו שצריך? האם יש תגובות חריגות של אדם קרוב? האם אדם קרוב סובל מכאבים גופניים וטיפולים שלא תווכו לילד.ה ( למשל טיפול בכוויות).

לא תמיד צריך לא להרחיב במילים.

הפחתת אי הוודאות.

התאמת ההתערבות למצב המטופל.ת.

Pacing and leading – לזהות את המקום בו הילד.ה נמצא.ת, להצטרף אליו.ה ולהוביל אותו.ה צעד אחד קדימה.

להימנע מאמירות כמו "אל תפחד.י" או " תירגע.י". אי אפשר להירגע בפקודה.

מודלים להתערבות ראשונית וטיפול

מודל מעש"ה ( משה פרחי)

המודל היעיל ביותר להתערבות בשלב התגובה האקוטית הוא מודל מעש"ה הכולל ארבעה עקרונות:

מ חויבות: לתת למטופל.ת מחויבות הנותנת תחושת בטחון. זה יכול להיות במילים (" אני כאן איתך, לא אעזוב אותך") או במעשים ( לכרוע ליד הילד.ה ולדבר איתו.ה בגובה העיניים במקום לעמוד לידו.ה).

ע ידוד לפעילות יעילה: לא אינטואיטיבי אבל הכי יעיל. לא להביא למטופל או למטופלת מים, אלא לעודד אותם למזוג לעצמם כוס. הפעולה מחזירה את תחושת השליטה. הפעולה יכולה להיות מאוד פשוטה כמו לכתוב מספר טלפון או שמות של אנשים שהיו איתם בזמן האירוע.

ש אלות מחייבות מחשבה: המטרה היא לעבור לשליטה של השכל. לא בהכרח שאלות מסובכות. למשל, מה שמות האחים שלך?

ה בניית אירוע: לא טיפול נרטיבי עמוק, אבל כן לייצר רצף כרונולוגי שהטראומה שברה. שאלות פשוטות וקונקרטיות: איך הגעת לפה? עם מי? מה את. ה עושה עכשיו? איפה את.ה ישנ.ה? עם מי? מה תעשה.י היום בערב? תוכלו גם לשאול שאלות כלליות יותר.

מתאים מאוד למצב הנוכחי. ממפה את מנגנוני ההתמודדות השכיחים של בני האדם. מצריך זיהוי והנחייה. אפשר לומר למטופל או למטופלת שישנן כמה אפשרויות ודברים שאפשר לעשות ולשאול אותם- מה עזר לך בעבר? מה עוד יכול לעזור לך? תוכלו להציע עוד דרכים בעדינות ולהגדיל את מאגר הפעולות האפשריות:

מודל גש"ר מאח"ד ( מולי להד ועופרה איילון)

ג וף: פעילות גופנית על שלל סוגיה. נשימות, מדיטציה, הרפיה, שינה, משחקים פיסיים, ריקוד, השתתפות בחוג התעמלות, ריצה, ועוד . ש כל: חשיבה חיובית, שינוי חשיבה. התמצאות בקורה מסביב, חיפוש וקבלת מידע, בניית תכנית לעתיד. ר גש: שיום הרגשות, מתן מקום ותוקף לרגשות, שחרור וביטוי רגשי בשיחה, בציור, בכתיבה ובמוזיקה.

מ ערכת האמונות: אמונות וערכים, עוצמות וחוזקות, אמונה באל, תפילה, תקווה, אמונה בעצמי כבעל/ת יכולת, גילוי כוחות פנימיים.

ח ברה: בילוי בקרב משפחה, חברים וקהילה כעוגן, הרגשת שייכות, תחושת הביחד, תקשורת בינאישית, משחקי חברה.

ד מיון: חשיבה יצירתית, שימוש בהומור, העלאת הצגה, משחק בכאילו.

נשימה

תרגילי נשימה הם היעילים ביותר להרגעה כי זה מנגנון אוטונומי שאפשר גם לשלוט בו. העיקרון החשוב ביותר הוא לנשוף אוויר לאט. למספר תרגילי נשימה מאויירים מפורטל הידע "איך גדלת!" לחצו כאן .

מודל נת"ת ( נעמי אפל)

עיבוד – הבסיס של תהליך ההחלמה בשלב זה עולה לעתים קרובות שאלת העיבוד. האם אנחנו צריכים לדבר על מה שקרה? או שאולי עדיף לנסות לא לחשוב על זה? חשוב לשמור על שיווי משקל בין הימנעות להצפה. מצד אחד אנחנו רוצים לאפשר לאדם להניח את האירוע מאחוריו ולהתרכז בהווה, בבטיחות, במשאבים ובהחלמה. מצד שני אנחנו לא רוצים להעביר מסר שלדבר על מה שקרה זה דבר מסוכן. היכולת להפוך את החוויה האיומה לזיכרון נמצאת ממש בבסיס של ההחלמה. הימנעות לעומת זאת, היא הגורם המרכזי המייצר ומשמר פוסט-טראומה. מכיוון שכך יש לנהוג בתשומת לב וזהירות- לעודד את האדם לספר את זיכרונותיו אבל במקומות בטוחים ומוגנים. באופן אידיאלי כדאי לעשות זאת עם א. נשים שיש איתם קשר קרוב ויציב. אפשר לעודד את האדם לכתוב את מה שעבר עליו, לצייר, או להקליט את עצמו מספר. יחד עם זאת חשוב להיזהר מלעשות התערבויות המציפות את האדם בבת אחת במגע בלתי נסבל עם החוויה המאיימת. חשוב להיזהר מהפנטזיה שמפגש חד פעמי עם איש או אשת טיפול זרים הוא הזדמנות לבצע את עבודת העיבוד המורכבת וההדרגתית. בשלב התגובה ארוכת הטווח, ואם התגובה הרגשית העוצמתית נמשכת, מומלץ לפנות לעזרה מקצועית. הטיפולים שנמצאו יעילים לפוסט טראומה מכילים כולם רכיב של עיבוד החוויה לזיכרון. ביניהם אפשר למנות טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים ( CBT, TF-CBT, PE, CPT, DBT, SE ו- EMDR .) גורמי סיכון ל PTSD למרות שרוב הילדים והילדות יחלימו ויתאוששו, יש כאלה הדורשים מעקב צמוד וטיפול מיוחד: כמו כן, בשלב זה מומלץ להימנע משימוש ממושך בחומרים משני תודעה, ובעיקר מאלכוהול וגראס. נ רמול: להסביר למטופל או למטופלת שהתגובה שלהם היא נורמלית. לומר את זה בפירוש. המצב של כולנו לא נורמלי, אבל התגובה שלך היא כן. ת יקוף: לתת תוקף ולגיטימיות לרגשות ותחושות. למשל: " נראה לי שאת. ה מאוד כועס.ת על מה שקרה ואת.ה צודק.ת, זה מצב מאוד מכעיס". ת קווה: לחשוב מה כן אפשר לעשות, לדבר על ציפייה להחלמה, על תחושת שייכות. לתת פרספקטיבה לעתיד. מודל נת"ת מאפשר גם לנו המטפלים תחושה של שליטה ולא משאיר אותנו המומים ומוצפים רגשית לנוכח הסיפורים הקשים אליהם אנחנו חשופים. המודל מאפשר לנו להיות אקטיביים, לאסוף ולהחזיר לפעולה ובכך זה מאפשר גם הגנה רגשית עבור המטפל.ת.

פסיכופתולוגיה קודמת

אירועים טראומתיים קודמים – חשיפה מרובה לאירועים טראומתיים לא מפתחת חסינות אלא מגבירה את הסיכון ל- PTSD

תפקוד משפחתי לקוי

היעדר תמיכה של קבוצת הגיל – ילדים וילדות דחויים חברתית

חשיפה חריגה – הילד או הילדה היו בסכנת חיים, ראה זוועות, מישהו קרוב אליהם נפצע, נפגע קשה או נהרג

אובדן אדם קרוב באירוע.

מה עם האובדן?

למרבה הצער האירועים האחרונים כוללים אובדנים רבים בכל המישורים. מאות אנשים נהרגו, אלפים נפצעו, בתים, משקים ויישובים שלמים נהרסו, קהילות התפזרו. אבל טראומטי הופך את תהליך העיבוד וההחלמה לקשה ומורכב יותר. גם בתהליכי אבל חשוב להפריד בין התגובה קצרת הטווח- שבה כמעט כל מופע רגשי יחשב נורמלי, לבין התגובה ארוכת הטווח בה נצפה לראות הסתגלות וחזרה הדרגתית לתפקוד. המודל הדו-מסלולי לאבל ואובדן ( הרחבה באדיבות פרופ' שמשון רובין תוכלו למצוא כאן ) מתאר יפה את אתגר עבודת האבל. לאחר האובדן ניצבים לכאורה מול האדם שני מסלולים: המסלול הראשון הוא מסלול החזרה לחיים, לתפקוד, לבניה מחדש. היתרון של המסלול הזה: הוא מאפשר חזרה לשגרה. החסרון: הוא כולל קטיעה של הקשר עם הנפטר.ת. המסלול השני הוא מסלול הקשר עם הנפטר.ת, העיסוק בו או בה ובמה שהיה. היתרון של המסלול הזה: הוא משמר תחושה של נוכחות של מה שאבד. החסרון: הוא כולל התנתקות מהחיים ולא מאפשר תפקוד. על פי מודל זה, האבל בנוי משני תהליכים מקבילים, של תפקוד וחזרה לחיים, לצד הדומיננטיות של הקשר עם הנפטר. שני התהליכים האלה יכולים להיראות סותרים, בעוד שניתן לקיים אותם במקביל. כמטפלים ומטפלות, כדאי לשים לב לשני הצירים במקביל, ולנסות לתמוך בהתמודדות מתאימה שלא הופכת למקובעת, מנותקת או מוצפת, אלא מנכיחה את שני תהליכי האבל- השמירה והחזרה על התפקוד, לצד הקשר עם הנפטר.ת והרלבנטיות של הקשר איתו.ה גם לאחר מותו.ה.

עקרונות להדרכת הורים

בראש מעייננו נמצא הצורך לראות את מופעי הטראומה של הילד או הילדה ולהגיב אליהם באופן מיטיב. התפקוד והחזרה לתפקוד של הילד או הילדה הם חשובים, וצתריכים להיעשות באופן המותאם לכל אחד ואחת. אם אין מגמת שיפור – זה סימן אזהרה שצריך טיפול של איש או אשת מקצוע. אם יש מגמת שיפור – זה סימן מצוין שהילד.ה בדרך להחלמה. פנו זמן לשיח עם הילדים והילדות. שיח הוא חשוב מאין כמוהו מכיוון שהוא משקף לילדים והילדות שאנחנו, ההורים, הם הכתובת לכל מצוקה או קושי ושאין דבר שאי אפשר לשוחח עליו איתנו. נסו למצוא בתוך העומס זמן, אפילו קצר, אך נטול הסחות עם כל אחד מהילדים והילדות. התבוננו בהם, הקשיבו להם ואז הצטרפו אליהם, היכן שהם נמצאים.

במסגרת השיח, תנו תוקף לחוויה הרגשית של הילד.ה: " זה באמת היה מאוד מפחיד!", " אני מבינה שזה ממש מעצבן", " זה באמת לא הוגן שכך קרה". שימו לב – מתן תוקף לחוויה הרגשית אין משמעותו קבלת ההתנהגות שנגזרת ממנה.

הימנעו מחשיפה לתקשורת – בימים אלו התקשורת מהווה גורם לחץ אדיר המלא בתכנים קשים. טלוויזיה שדלוקה כל היום, אפילו על שקט, מכניסה לסטרס מיותר, על אף התחושה שאין שליטה כשלא מתעדכנים באופן שוטף.

לא להתייאש מלהסביר לילד.ה ולמתבגר.ת שחשוב לא להיכנס ולהיחשף לכל הסרטונים. לדבר איתם על זה ועל מה שהם כן ראו, לשאול איזה תחושות זה העלה בהם ולאפשר שיח בנושא.

שימו לב גם להורים עצמם!

מחקרים מראים כי מה שמנבא חוסן של ילדים לטווח הרחוק הוא רמת ההסתגלות הפוסט- טראומטית של הוריהם Halevi et al., 2016; Pat-Horenczyket al., 2017) .) המציאות של המלחמה הביאה עמה הבנה כי הורים רבים עלולים לאבד חלק משמעותי מהיכולות ההוריות שלהם בעקבות מצבם הרגשי לאחר הטראומה והעומס התפקודי החדש עימו הם מתמודדים. גורמי הסיכון המרכזיים להסתגלות עתידית של הילד.ה הם התעלמות ההורה וההימנעות שלו מדיבור על הטראומה, חוסר תשומת לב לסימפטומים או מסרים של הילד.ה, תגובות כלפי הילד.ה המעוררות אשם או חשיפת יתר לפרטים טראומטיים. לכן, כדי להתמודד עם מצוקת הילדים והילדות, עם החרדה והסטרס שהם חווים, עלינו להתייחס גם למצבם של ההורים. ההורה הוא המתווך העיקרי של המצב עבור הילד.ה, בוודאי בילדים וילדות קטנים, ולכן נשים לב למצבם של ההורים ונפעל להגברת החוסן של ההורים. • שאלו באופן ישיר אך רגיש את ההורים "ואיך את/ ה בימים אלו? איך את/ה מרגיש/ה? מה עוזר לך להירגע? האם את/ה מרגיש/ה שיש לך תמיכה מספקת?" • אם אתם רואים הורים המתמודדים עם קשיים הנוגעים לעצמם, נסו לזהות הזדמנות לדבר עם ההורים על עצמם ועל מה שעובר עליהם. הזכירו להורים להיות בחמלה כלפי עצמם והציעו להם אותה, הזכירו להם שהם עושים כמיטב יכולתם במסגרת המצב, הבליטו והדגישו חוזקות שלהם, ובכך נסו למזער תחושות אשמה. • נסו למקד את המחשבות והעשייה בתחומים שהם כן בשליטתכם ( מעשים, מחשבות, במה נצפה? איך לדבר? ועוד...) ולא במה לא בשליטתכם ( מזג האוויר, מצב הלחימה, רגשות של אחרים ועוד). נסו לחבר את העשייה לערכים ולאמונות שלכם – מה אתם בוחרים להיות במצב הנוכחי? איזה אדם הייתם רוצים להיות? איזה הורה? הפחיתו את ההתעסקות והשקיעה ברגשות שליליים המפחיתים חוסן ופוגעים בתפקוד ( כמו אשמה, ייאוש, זעם וכדומה, והתרכזו בכוחות ובמעשים החיוביים). מטרת מהלך זה היא להחזיר להורים תחושה של שליטה עצמית, ולסייע להם להחזיק באמונה שהם עושים את הכי טוב שהם יכולים תוכלו לפעול יחד עם ההורים לטובת הדברים הבאים:

• כתבו יחד תכנית לשמירה על השגרה, היא חשובה להורדת המצוקה של הילדים, הילדות ושל ההורים.

• עודדו עשייה, גם פשוטה ויומיומית. עשייה מחזירה לאדם את תחושת המסוגלות והשליטה, המשמעות, הערך העצמי והביטחון העצמי ומאפשרת לו להיות אקטיבי בשיפור מצבו הנפשי. ישנם מספר תחומי עשייה שלפי נטיית ליבם של ההורים יכולים לסייע להם ( תוכלו להיעזר במודל גשר מאח"ד, הנזכר לעיל).

• בקשו מההורים לתעדף ולבחור עם מה עם יכולים להתמודד עכשיו ועם מה לא.

• הגדירו ביחד הצלחות במונחים של ההתנהלות ההורית ולא על פי ההתנהגות של הילד.ה. השליטה של ההורים היא על המעשים שלהם ולא על התגובה של הילד או הילדה שלהם. למשל: הצלחה תוגדר לא בכמות השינה של הילד, אלא ביצירת היגיינת שינה על ידי ההורה.

מי מטפל.ת במטפל.ת?

כמטפלים בתינוקות, פעוטות, ילדים וילדות בתקופה מורכבת וקשה שנחווית עבורנו ב" שני כובעים – " גם כמי שהיה עד לאירועי דחק (בין אם במעגל הראשון או במעגלים נרחבים יותר) וחווה את השפעותיהם וגם כמי שמטפל במי שעבר את אותם האירועים. המציאות הזו מחייבת אותנו לדאוג גם לעצמינו ולשמור על עצמינו מפני הצפה רגשית וטראומטיזציה משנית. במציאות הקשה בה אנו נמצאים בימים אלו, רבים מאיתנו חווים מציאות טראומטית משותפת עם המטופלים שלנו, בהיותנו חשופים ברמות דומות לאותם אירועים כמו הילד.ה ומשפחתו.ה. המצב הזה יכול להועיל בגילויי האמפתיה כלפי המטופלים והרצון לעזור להם, אך מחייב אותנו גם לדאוג לעצמנו ולפיתוח החוסן שלנו. על מנת שנוכל להכיל, להרגיע ולווסת מישהו אחר, אנחנו צריכים קודם כל להגיע בעצמינו לוויסות עצמי, רוגע ולהחזיר עבורנו תחושת שליטה. אפשר לעשות שימוש בדימוי מהמטוס: קודם כל נשים את מסכת החמצן על עצמינו, כדי שנוכל לטפל באחרים. • לעצור – לשים לב למה שקורה לי. איך אני מרגיש.ה? להיות במודעות למצב הגופני שלי (עייפות, כאבים, תחושות), למחשבות ולרגשות שלי (ייאוש, חוסר אונים, כעס, אשמה ועוד). לשים לב שהצרכים שלי מקבלים מענה ולטפל בעצמי: לישון כשמתאפשר, לאכול מזון מזין, לנוח ולמצוא הזדמנויות להתאווררות. • לקבל – לא להיות בהתנגדות למה שעובר עלי. להכיל את זה שעל כולנו עוברת תקופה קשה ומציפה ושאת ההדים שלה אנחנו ממשיכים ונמשיך לחוות עוד זמן מה. התנגדות למה שקורה לי עלולה להוביל דווקא להצפה והתעצמות התחושות הקשות. • לא להיות לבד – שיתוף בחוויות ובתחושות יסייעו להקל עליהן ולפתח חוסן. אנחנו יצורים חברתיים שצריכים להרגיש שייכות. לכן חשוב לדאוג לראות אנשים שמחזקים אותנו ושתורמים לנו לתחושת השייכות (משפחה, חברים, עמיתים לעבודה, שכנים ועוד). • להיות בחמלה עצמית – לזכור שאני עושה את הכי טוב שלי. לקבל את זה שיש גבול למה שאני יכול.ה לעשות תוך שמירה על עצמי. לנהוג בסבלנות וברכות גם כלפי עצמנו ולא להיות שיפוטיים כלפי המעשים, המחשבות והרגשות שלנו. חמלה עצמית ואמפתיה תעלה גם את היכולת שלנו להיות אמפתיים ומכילים כלפי אחרים. מה חשוב לעשות כדי לדאוג לחוסן שלנו? • לווסת – להיעזר בטכניקות לוויסות עצמי והרגעה: נשימות, תנועה, שיתוף, מגע. ניתן לחשוב ולהיזכר במה שסייע לי בעבר.

עוד נדע ימים טובים מאלה.