מכון חרוב - נקודת מפגש - גיליון 23 - יולי 2022

2022 , תמוז תשפ"ב, יולי 23 גיליון

23 גיליון

צוות המערכת – יו"ר מערכת, מכון חרוב נעמי גוטמן – עורכת ראשית, מכון חרוב יפה ציונית

– פרקליטות מחוז ירושלים, משרד המשפטים עו"ד אשרת שוהם – מרכזת ארצית היחידה לאלימות במשפחה, משרד הבריאות ד"ר זהר סהר

– היחידה לאלימות במשפחה, משרד הבריאות יפעת פולק-כהן – מנהלת המחלקה לשירותים חברתיים, מודיעין עילית מיקי מילר – מנהלת קמפוס חרוב לילדים ורכזת תוכניות חוק ומשפט, מכון חרוב עו"ד עפרה בן-מאיר – עו"ס ארצית לפי חוק הנוער, אגף משפחה, ילד ונוער בקהילה, משרד הרווחה והביטחון החברתי שרית צרפתי – פרקליטות המדינה, משרד המשפטים עו"ד תמר פרוש

עיצוב, עריכה והפקה Istock תמונה על גבי העטיפה: ורדה בן-יוסף עריכת לשון: סטודיו אלי דייץ' עיצוב גרפי: יבגניה ז'אדן עימוד: דפוס מאור וולך בע"מ הדפסה:

מכון חרוב 9765418 מכון חרוב, קמפוס הר הצופים, ירושלים כתובת המערכת: 077-5150304 פקס ,077-5150300 טל' www.haruv.org.il אתר מכון חרוב: yaffa@haruv.org.il לתגובות:

נקודת מפגש I 4

דבר העורכות | 6 | השפעת פגיעה מינית על הקהילה ותפקידו של צוות מוגנות — פגיעה בילדים כאירוע משברי בקהילה | 8 | ד"ר יהונתן פיאמנטה — תובנות עיקריות ממחקר עם ילדים דרך העיניים שלהם: כיצד ילדים תופסים התעללות פיזית ונפשית | 14 | איילת נועם-רוזנטל מהם עקרונות הטיפול בטראומה? | 18 | ד"ר פולה דוד עקרונות מנחים ליצירת בסיס בטוח למטופלים ולמטפלים — ארגון מודע טראומה וקשר | 22 | ד"ר סיגל קני-פז חוויותיהם של צעירים נפגעי סקסטורשן — "חייבים לספר את זה, מישהו צריך לדעת" | 30 | נעמה זקס, ענת בשור ופרופ' דפנה טנר הוועדה הציבורית לשינוי מדיניות בכל הנוגע לפגיעה מינית בתקופת הילדות | 36 | נאוה בן אור, עו"ד עפרה בן מאיר, ענת אופיר, יעל שרר, פרופ' כרמית כץ, השופטת בדימוס אפנאן אטרש נג'אר ורחלי ניקולא אין עלינו בלעדינו | 40 | יעל שרר הגנה על קטינים במצבי סיכון וסכנה והטיפול בהם על פי — 2020 נתוני עבודת העו"ס לפי חוק הנוער לשנת | 44 | חוק בצל מגפה עולמית שרית צרפתי כאב אקוטי וכאב כרוני במהלך התעללות בילדות ולאחריה — בין הכאב שבפגיעה לכאב שאחריה | 48 | ד"ר נגה צור תפקיד התזונאית בטיפול במתבגרים נפגעי התעללות והזנחה המתמודדים עם הפרעות אכילה | 52 | נופר מילר מאירי — סקירת ספרות לקויות שפה ותקשורת בקרב ילדים נפגעי התעללות והזנחה | 58 | תמר צ'רקה, שי בידרמן וסתיו דקל עמיר — על ניהול שותפים מומחים במרכזי הגנה לנפגע עבירה ולהוריו תקווה, אמת ודרך | 62 | זהבה קציר — על חוויית עובדי שטח גברים שנפגשים עם נערות וצעירות בסיכון במרחב טיפולי לא פורמלי להיות עֵד | 68 | יוסף בהר, הלל מאירסון, יעקב פרינץ וגבריאל קאליש

תוכן העניינים

— לקט מחקרים עדכני מאת צוות המחקר של מכון חרוב מה חדש? | 72 | מפגש מחקרי אושר ברנע-דומיניץ ופרופ' כרמית כץ — התערבות טיפולית אינטגרטיבית קצרת מועד בשעת משבר במרכז הגנה כלים שלובים | 76 | מפגש טיפולי שירי שוסהיים חובת הדיווח של אנשי המקצוע מול החיסיון מטפל-מטופל | 80 | מפגש משפטי עו"ד תמר פרוש — שימוש בפרוטוקול מובנה להערכת גורמי חוסן וסיכון בגיל הרך "אין כמו בבית" | 84 | מפגש מהשטח במסגרת ביקורי בית של עו"ס משפחה מלי גוט

מדורים

I נקודת מפגש 5

דבר העורכות

יפה ציונית

נעמי גוטמן

, עוסק בנושא על-זמני – עו"ד תמר פרוש המאמר השני, של חובת הדיווח של אנשי המקצוע מול החיסיון מטפל-מטופל. בשל חשיבותו של הנושא מצאנו לנכון להציגו בגיליון זה. רבים מהמקרים המדווחים הללו הגיעו ומגיעים לפתחם של מרכזי ההגנה. בגיליון שני מאמרים שעוסקים במרכזי הגנה (בתי לין), האחד מן הצד הארגוני והאחר מן הצד הטיפולי: , המתארת תובנות זהבה קציר מן הצד הארגוני כותבת מתהליך הליווי של מרכזי ההגנה בישראל בנוגע לתפיסה ניהולית, הוליסטית ואינטגרטיבית. , המדגימה התערבות שירי שוסהיים מן הצד הטיפולי כותבת רב-מקצועית קצרת מועד שנעשתה בשעת משבר במרכז הגנה (בית לין). באמצעות הדוגמה היא ממחישה כיצד לעיתים התיקוף וההכרה, התמיכה, הנראוּת וקבלת האחריות ההורית עשויים לספק את המענה שהנפגעת זקוקה לו בשלב גילוי הפגיעה. כמה מאמרים בגיליון זה עוסקים בפגיעה המינית בכמה היבטים: , מי שמלווה כבר שנים קהילות שעוברות ד"ר יהונתן פיאמנטה משבר בעקבות פגיעה מינית בילדים, משתף אותנו בניסיונו. לדעתו, כפי שקורה בטיפול, גם במקרה של פגיעה מינית בקהילה הנגיעה בתכנים הלא פשוטים, על כל מורכבותה, מציעה גם הזדמנות להחלמה ולריפוי במעגלי הקהילה השונים.

של נקודת מפגש – גיליון 23- אנו שמחות להציג את הגיליון ה מגוון ורב-נושאי. מחקרים מראים שהתעללות פוגעת בהתפתחותם של ילדים בתחומי מפתח רבים. בסקירת ספרות שמתפרסמת כאן מתארות תמר צ'רקה, שי בידרמן וסתיו דקל עמיר לראשונה, את הידוע בעולם על השפעות ההתעללות והטראומה על ילדים גם בתחום של שפה ותקשורת, תחום שלא נחקר דיו. הן מבקשות להעלות את מודעותם של אנשי המקצוע גם להיבטים אלה, לטפל בהם ולמנוע – כל עוד אפשר – את השלכותיהם העתידיות. עוסק בתובנות שנלמדו איילת נועם-רוזנטל מאמרה של ממחקר שבדק כיצד ילדים תופסים התעללות פיזית ונפשית. כאן הילדים עצמם היו "המורים", והם סיפרו כיצד התופעה נתפסת בעיניהם ובמבט שונה מזה של המבוגרים. מהספרות המחקרית וגם מהשטח ידועה לנו חשיבות האיתור המוקדם של סיכון וחוסן וחשיבות ההתערבות בגיל הרך. על סדנה שפיתחה, שבה נעשה מלי גוט בהקשר זה כותבת שימוש בפרוטוקול מוּבנֶה להערכת גורמי חוסן וסיכון בגיל הרך במסגרת ביקורי בית של עו"ס משפחה. על דיווחים לעו"ס לחוק הנוער שני מאמרים בגיליון: – בין נתוני שרית צרפתי האחד מביא השוואה שנעשתה בידי , שנת התחלת הקורונה, על דיווחים לעובדים 2020 שנת , שנה "רגילה". שנת 2019 סוציאליים לחוק הנוער, לנתוני שנת הייתה שנה שבה נרשמה בלימה במספר הדיווחים, אך 2020 התפלגות הדיווחים השתנתה וכן חומרתם.

נקודת מפגש I 6

דבר העורכות

פרופ' כרמית כץ, השופטת בדימוס נאוה בן אור, עו"ד עפרה בן מאיר, ענת אופיר, יעל שרר, אפנאן אטרש נג'אר ורחלי , חברות הוועדה הציבורית לשינוי מדיניות ביחס ניקולא לפגיעה מינית בתקופת הילדות, כותבות מאמר על הוועדה נפגעים 500- וממצאיה. הוועדה שמעה את עדותם של כ מינית בילדותם, ומאמר זה פותח סדרת מאמרים שיעסקו כולם בממצאי הוועדה ובתוצריה. , כותבת כמומחית מניסיון יעל שרר אחת מחברות הוועדה, חייה על שותפותה בתהליך שמתרחש בימים אלה בחברה הישראלית, של הטמעת התפיסה הגורסת ש"אין עלינו בלעדינו" – לא עוד דיונים והחלטות בלי לשמוע את קולם של הנפגעים עצמם, מומחים שהם שותפים בכל מקום שנדרש. התהליך קורם עור וגידים ונמשך ביתר שאת גם בימים אלה. הדלקת המשואה בידיה ביום העצמאות האחרון של מדינת ישראל הייתה נדבך נוסף בתהליך אישי וחברתי זה. נעמה זקס, ענת עוד כותבות בהקשר זה, של פגיעות מיניות, . הן מסכמות מחקר ראשוני שנעשה בשור ופרופ' דפנה טנר על בסיס סמינר מחקר בנושא סקסטורשן – סחיטה מינית ברשת. המחקר ניסה להתחקות אחר חוויותיהם של מי שנפגעו מהתופעה בנערותם או בצעירותם. לטראומה השפעות שונות, הן על הנפגעים והן על המטפלים בהם. בגיליון זה כמה מאמרים העוסקים בנושא ממגוון היבטים: חוויות גופניות בכלל, וחוויות של כאב בפרט, נמצאות בלב עוסק ד"ר נגה צור ליבן של חוויות טראומטיות. מאמרה של בהשפעות של טראומה על הגוף ועל תפיסות שונות של הנפגעים והנפגעות. הוא מדגיש עד כמה חשוב שהעוסקות והעוסקים בפרקטיקה ובמחקר ילמדו על האופנים שבהם אנשים תופסים את הכאב שלהם במהלך הפגיעה ולאחריה וחיים איתו ואותו. לחוויות טראומטיות השלכות גם בהיבט של הפרעות אכילה. מתארת את המפגש בין התזונאית למתבגרים נופר מילר מאירי עם הפרעות אכילה שבעברם פגיעה, ואת תפקידה בטיפול. היא מבקשת להגביר את מודעותם של אנשי המקצוע לקשר בין התעללות והזנחה בילדות ובין הפרעות אכילה. זיהוי מוקדם וטיפול על ידי צוות רב-מקצועי מומחה יוכלו לשפר, לפי מאירי, את הפרוגנוזה ולהפחית חוויות של טראומה חוזרת.

הטיפול במי שעברו אירועים טראומטיים מאתגר כל מטפל. התוצאה היא שרבים המטפלים המתמודדים עם תשישות עוסק בדרכים ד"ר סיגל קני-פז החמלה. מאמרה של להפיכתה של סביבת העבודה בארגון המטפל באנשים שחוו חוויות טראומטיות לכזאת המותאמת למטופלים ובה בעת תומכת בעובדים. כותבת על העקרונות והמיומנויות בעבודה עם ד"ר פולה דוד ילדים שחוו טראומה. היא מציעה "ארגז כלים" ובו התערבויות וידע הנחוצים בעבודה טיפולית עם ילדים ובני נוער שחוו טראומה ועם משפחותיהם. יוסף בהר, עוד בגיליון מדור מפגש מהשטח ובו מאמרם של . הם כותבים על הלל מאירסון, יעקב פרינץ וגבריאל קאליש חוויית עובדי שטח גברים שנפגשים עם נערות וצעירות בסיכון במרחב טיפולי לא פורמלי. מדובר בקבוצת הדרכה שהוקמה לפני כשלוש שנים, והיא מקבלת הדרכה מקצועית על ידי רועי מצר. אושר ברנע-דומיניץ ופרופ' כרמית ולבסוף, במדור מה חדש? מביאות סקירה של שלושה מחקרים עדכניים. הן סוקרות כץ ממצאים ארוכי טווח על האפקטיביות של מסלול תגובה חלופי בטיפול בדיווחים על הזנחה והתעללות, מחקר על סיכוייהם של ילדים אפרו-קנדים לחזור לבתיהם בעקבות השמה חוץ ביתית, ומחקר על האשמת הקורבן והטלת ספק בחשיפה של פגיעה מינית בילדות כטריגר להדרה חברתית של נשים, עד כדי הפיכתן לדרות רחוב. אף שמחקרים אלה נעשו מעבר לים, הם שופכים אור ומרחיבים את הידע על המציאות הישראלית בקרב אוכלוסיות מודרות.

קריאה מועילה!

נעמי ויפה

I נקודת מפגש 7

פגיעה בילדים כאירוע משברי בקהילה השפעת פגיעה מינית על הקהילה ותפקידו של צוות מוגנות

פגיעה בילדים כאירוע משברי בקהילה

1 יהונתן פיאמנטה

לאורך השנים הזדמן לי ללוות, בתפקידים שונים, קהילות שהתמודדו עם אירועי פגיעה מינית. במבט לאחור התגלו האירועים לא פעם ככאלה שהשפעתם על חברי הקהילה ועל המבנה הקהילתי הייתה רבת עוצמה. הם הקרינו על מעגלים רבים של חברים בקהילה, הרבה מעבר לאותם יחידים או משפחות שהיו מעורבים באירוע במישרין. כאשר התרחשו "רעידות אדמה קהילתיות" מסוג זה, הזדמן לי לראות כיצד הן מאתגרות את מרקם החיים הקהילתי, משפיעות על ההווה, מעלות כאבים מן העבר ומעוררות לחיים סדקים רדומים שנדמה היה שהקהילה "התגברה עליהם מזמן". הדימוי שעלה בדעתי לעיתים קרובות היה של מְכָל גדול שלחץ המים בתוכו הולך ומתגבר עד שלפתע מתגלים בקיעים בדופנות המְכָל שעד לאותו הרגע נראה יציב ושלם. במבט ראשון הדינמיקה הזאת מעוררת תמיהה גדולה, מכיוון שלעיתים קרובות מדובר בקהילות שמתאפיינות בחוסן גבוה וביכולת מוכחת לצלוח אתגרים עצומים מסוגים שונים. ניסיון העבר מראה שמרבית הקהילות מסוגלות לשאת משברים משלל תחומים ואף לצמוח מהם, כגון תקופות של חירום ביטחוני, אירועי אובדן ושכול, אתגרי גדילה וצמיחה ועוד רבים אחרים. נדמה שדווקא אירוע של פגיעה מינית בתוך הקהילה מציב אתגרים שלעיתים נחווים כקשים מנשוא – עבור חברי הקהילה כפרטים ועבור התא הקהילתי כמכלול. אם כך, היכן נעוץ ההבדל בין פגיעה מינית ובין אתגרים קהילתיים אחרים? השאלה מחריפה אף יותר כאשר מתבוננים במאפייני הפגיעה המינית בקהילה, שכן רבים מהם דומים במידה רבה למאפיינים

iStock

1 ד"ר יהונתן פיאמנטה הוא עו"ס ופסיכותרפיסט, עמית מחקר באוניברסיטת חיפה.

I נקודת מפגש 9

יהונתן פיאמנטה

. שילוב בין כוחות סיוע חיצוניים לכוחות סיוע פנימיים 3 שלא כבמשברים קהילתיים אחרים, הפגיעה המינית מעוררת לעיתים רתיעה מעירוב של גורמי מקצוע חיצוניים. הרצון "שלא לכבס את הכביסה המלוכלכת בחוץ" עשוי להופיע הן אצל הנפגעים והפוגעים והן בקרב נושאי תפקידים בתוך הקהילה, ולעיתים אף בקרב חברים בקהילה השייכים למעגלים חברתיים רחבים יותר של הפוגע ושל הנפגע. לחוסר ההתאמה של כלי ההתמודדות השגרתיים יש משמעות כפולה: המשמעות הראשונה היא, כמובן, הצורך האקוטי ברכישת כלים המותאמים לאתגרים הייחודיים. המשמעות השנייה היא שכמה מהמאפיינים הקהילתיים הופכים לפתע ממקור כוח לגורמים מערערי יציבות ולכאלה המגבירים דווקא את תחושת חוסר האונים של חברי הקהילה. אפשר להשוות זאת לאדם שנקלע למשבר מסוג מיוחד, שבו התכונות החיוביות או הכישרונות שהוא רגיל להיעזר בהם מאבדים את הרלוונטיות שלהם ואולי אף הופכים לחיסרון (לדוגמה, אדם רהוט שרגיל להשתמש ביכולותיו המילוליות נקלע למדינה זרה, ושפת האם שלו הופכת מנכס לנטל). אני סבור שלצד כל ההבדלים שמנינו עד כה, המאפיין יוצא הדופן הבולט ביותר בפגיעה מינית בקהילה נוגע לסוגיית ההשתייכות לקהילה. אחת מהנחות העבודה הבסיסיות והמהותיות ביותר, שמשותפת לרוב מצבי המשבר, היא המטרה הקהילתית המוסכמת: "להצליח לעבור את זה יחד". דהיינו, הרצון להתמודד עם האתגרים בדרך כזאת שלאחר מכן תוכל הקהילה להמשיך יחד כמשפחה, מחוזקת ומאוחדת. דרך כפי שתיארנו קודם, התפיסה הזאת מקפלת בתוכה את הקהילתית באמצעות כלים של ערבות הדדית ההתמודדות . אפשר לקבוע שבזמן משבר ההשתייכות המטרה אבל גם את לקהילה היא עמדת המוצא, מקור הכוח והמטרה. לעומת זאת, בפגיעה מינית ההשתייכות כלל אינה מובנת מאליה, והיא נושא לבחינה ולהכרעה. במובנים רבים סוגיית השייכות לקהילה, כנקודת מוצא, אינה מסומנת בסימן קריאה אלא בסימן שאלה: האם נעבור את זה יחד? האם הנפגע, הפוגע והקהילה צריכים להישאר יחד? האם הם רוצים להישאר יחד? האם ראוי שיישארו יחד? כדי לנסות ולענות על השאלות המאתגרות הללו, אני מבקש לשוב אל התמיהה שעלתה בראשית הדברים סביב הקושי להתמודד עם משבר קהילתי בעקבות פגיעה מינית לעומת אתגרים קהילתיים אחרים – לכאורה קשים ומורכבים לא

של משברים קהילתיים אחרים כדוגמת מצב חירום ביטחוני או אסון שמתרחש בתוך הקהילה. אפשר למנות לפחות המבהילה בין הסמיכות ארבעה מאפיינים דומים שכאלה: מרחב הפגיעה המסוכן ובין מרחב החיים שנתפס עד לאותו שיש לאסון האישי על מעגלים ההשפעה עת כ"מרחב בטוח", המעורבות הרגשית שונים ורבים (משפחה, שכנים ועוד), של גורמי הסיוע הפנימיים כדוגמת ועדות קהילתיות למצבי חירום שחבריהן מכירים באופן אישי את הנפשות הפועלות, של חברי הקהילה בהנהגה הפגיעה בתחושת האמון ולבסוף, וביכולתה של מנהיגות הקהילה לצלוח את הסערה בשלום ולהשיט את הקהילה לחוף מבטחים. דרכי התמודדות לעומת הדמיון במאפייני המשבר, דרכי ההתמודדות המקובלות באירועי משבר וחירום, הנשענות על החוזקות ועל היתרונות של הקהילה, מתגלות למרבה ההפתעה כלא רלוונטיות, יעילות הרבה פחות, ולעיתים אף מזיקות או מחמירות את המצב. נדגים זאת באמצעות שלוש דרכי התמודדות מרכזיות: . עזרה הדדית בין חברי הקהילה 1 חוסנן החברתי של קהילות נשען על ערבות הדדית בין חברי הקהילה, והוא מתבטא לעיתים קרובות בהתגייסות הסביבה לעזרת מי מהחברים או מהמשפחות הזקוקים לכך: סיוע במטלות ניקיון ובישול, שמירה על ילדים קטנים, סיוע כספי ואוזן קשבת. באירועי פגיעה מינית עלולה הערבות ההדדית להתנגש עם הרצון של הנפגע ושל משפחתו לשמור על פרטיותם. החשש מסטיגמות, וכן רגשות כגון בושה או אשמה, הם שמונעים לעיתים מהנפגעים את היכולת ליהנות מהכוחות הקהילתיים ומהתמיכה החומרית והרגשית שיכלו לזכות לה, והם נותרים בבדידותם. . הסתייעות במבנים ארגוניים פנימיים של הקהילה (ועדות 2 וצוותי חירום) בכל קהילה נבנות מסגרות ארגוניות המיועדות למטרות ולתפקידים שונים במצבי שגרה (כגון ועדות חינוך, נוי, תרבות וכדומה) ובמצבי משבר (כגון צוותי חירום יישוביים, ועדות סיוע ורווחה למיניהן). האתגרים שיוצרת הפגיעה המינית והרגישויות המיוחדות שהיא מחייבת גורמים לכך שאותן מסגרות לסיוע בשעת חירום לא בהכרח מתאימות למשימה. הייחודיות של הפגיעה המינית מביאה את החברים בצוות לתחושה שהם חסרים את המיומנויות הנדרשות להתמודדות עם הפגיעה ועם השלכותיה.

נקודת מפגש I 10

פגיעה בילדים כאירוע משברי בקהילה

פחות. נראה שההסבר לפער נעוץ בעובדה שקהילה מתקשה לשאת מצבים שנחווים כאיום על קיומה הנוכחי. הפגיעה המינית שהתרחשה מנפצת את "אשליית גן העדן", והמרחב הקהילתי אינו נחווה עוד כמגן מפני הרוע שבחוץ. נוסף על כך, סערת הרגשות שחברי הקהילה נתונים בה והוויכוחים החריפיםשמתגלעים לעיתים עלולים לגרום לתחושה ש"הבית" איננו עוד כשהיה. דוגמה מובהקת לכך אפשר לראות כאשר מתבוננים על טלטלות קהילתיות אידיאולוגיות שמעוררות מאבק גדול והתלהטות יצרים. לא אחת נגלה שמדובר בסוגיות הנוגעות לצביון הקהילה ולאופייה, למשל – הפרטת קיבוץ, הגדרת יישוב קהילתי כדתי או מעורב וכדומה. למעשה, אלו אתגרים של "חיים ומוות" עבור הישות הקהילתית, גם אם לא עבור היחיד. באופן דומה לזה של פגיעה מינית בתוך התא המשפחתי, גם אירוע של פגיעה מינית המתרחש בין חברים בקהילה נחווה לעיתים כאיום של ממש על המסגרת הקהילתית. האיום על המקום הבטוח ותחושת חוסר היציבות שחווים חברי הקהילה הופכים אותם לנפגעים משניים החווים סימפטומים וקשיים המקבילים לאלה של הנפגעים הראשוניים. בין אלו אפשר למנות את הקושי להתמודד עם תכנים ותיאורים שעוברים מפה לאוזן בין החברים, את ערעור תחושת הביטחון האישי, את חרדתם של הורים לשלום ילדיהם, את ההצפה של זיכרונות עבר אישיים ואת תחושת חוסר הוודאות בדבר עתידה של הקהילה. מתוך ראייה זו של חברי הקהילה כנפגעים משניים אני מבקש להתבונן כעת ביחסה של הקהילה אל הפוגע וביחסה אל הנפגע. יחס הקהילה אל הפוגע הפוגע עשוי לעורר אצל חברים בקהילה חמלה (בייחוד אם מדובר בפוגע קטין), ועם זאת, התוקפנות שלו עשויה להיות מאיימת ומפחידה. נוסף על כך, נוכחותו של הפוגע במרחב הקהילתי מעוררת לעיתים קרובות מבוכה. אצל חלק מחבריו של הפוגע הוא עשוי לעורר בלבול וקושי להחליט אם להאמין לו ואם נכון לדבר איתו על מה שקרה; חברים אחרים בקהילה עשויים לחוש כעס כלפיו על שהרס את המרחב הבטוח, ונוכחותו היא תזכורת מאיימת ומתמדת לכך שאין מקום בטוח. לעיתים מעשיו של הפוגע גם גורמים לבני אדם בסביבתו בלבול וחוסר ביטחון ביכולתם "לבחור נכון" את חבריהם, והם גם מערערים את האמון של החברים בהנהגת הקהילה וביכולתה לשמור, לזהות ולהגיב בצורה נכונה במקרה של פגיעה.

יחס הקהילה אל הנפגע למרבה הפלא, התבוננות במערכת היחסים שבין הקהילה לנפגע מלמדת שהיא עשויה להכיל אותם מרכיבים ומאפיינים שמנינו ביחסה אל הפוגע. גם הנפגע מהווה בנוכחותו תזכורת מתמדת לאובדן המקום הבטוח ואפילו כעס על התנפצות "אשליית גן העדן" שיש לעיתים קרובות בקהילות קטנות. הנפגע מעורר גם הוא אמפתיה וחמלה לצד רתיעה מתוקפנות שאולי קיימת, וכן מבוכה, ספקות ובלבול. ההכרה בכך שקשת הרגשות שמתעוררים מול הנפגע ומול הפוגע דומה כל כך היא תובנה מתסכלת, מכעיסה לעיתים, ואולי אף נתפסת כ"לא הוגנת", אך היא חשובה ביותר להבנת הדינמיקה הקהילתית, להפחתה (ולו חלקית) של תחושות האשמה והכעס ולפיתוח היכולת ליצור התערבות יעילה בשעת משבר. לא פעם מתואר השבר הקהילתי בעקבות פגיעה מינית במונחים של פיצול בין אלו התומכים בנפגע ובין אלו התומכים בפוגע. אכן, יש בתיאור הפיצול הזה מידה רבה של אמת, אבל לדעתי אין בו כדי לתאר במלואו את טיבו של הפיצול שמתרחש בין החברים בקהילה, מכיוון שאין ביכולתו להציע הסבר לשתי דינמיקות משמעותיות ושכיחות: האחת, העובדה שחברים בקהילה חלוקים בעמדתם לגבי האירועים, לעיתים באופן חד מאוד ומקוטב, ללא כל יכולת להחזיק בעמדה מורכבת, והשנייה, העובדה שלעיתים חברים בקהילה עשויים להרגיש שגם בתוך עצמם הם מיטלטלים בין קצוות הפוכים של דעות ורגשות. משום כך אני מבקש להציע שקו השבר שלאורכו מתרחש לעיתים הפיצול העמוק בקהילה אינו בין תמיכה בנפגע לתמיכה בפוגע. במקום זה אפשר שנכון יותר למקם את הפיצול בין העמדות המקוטבות – התנגדות ורתיעה מהפגיעה ומעמדת הקורבן לעומת הזדהות יתר עם הנפגע. ההתנגדות עשויה להתבטא בתגובות של חברים בקהילה – האשמה והטלת קלון (על הפוגע, על הנפגע, על מנהיגות הקהילה ועוד), תחושות אומניפוטנטיות בנוגע ליכולת "לפתור את הבעיה" או, לחלופין, הכחשה של הפגיעה ורצון להתעלם ממנה. הזדהות יתר עשויה להתבטא למשל בתחושות אשם של חברים בקהילה על כך שהפגיעה לא נמנעה, תחושת בושה על ההשתייכות לקהילה, חוסר אונים מול דרכי ההתמודדות האפשריות עם המשבר והחייאה חוזרת ונשנית של הפגיעה בשיח הקהילתי באופן שאינו מאפשר התאוששות ועיבוד של הטראומה. אין ספק שביטויי ההתנגדות שמנינו אכן עלולים להסב פגיעה וכאב נוספים לנפגע ולמשפחתו, אך מנגד – גם עמדה של הזדהות יתר לא תיטיב עם הנפגעים.

I נקודת מפגש 11

יהונתן פיאמנטה

אדגים זאת בעזרת ארבע דרכי עבודה עיקריות: תיווך

תפקיד צוות המוגנות ודרכי עבודתו העיקריות מה עשוי להיות תפקידו של צוות מוגנות בתוך סערה קיצונית שכזאת? דומני שהתשובה לכך נשענת על הבנה של מושג "הגבול" בתוך ארגונים ומערכות, ומתוך כך – התבוננות על חברי צוות המוגנות כעל "מנהלי הגבולות". לכל מערכת או ארגון אזור המגדיר את גבולותיו ומהווה חיבור בינו ובין ארגונים חיצוניים המשיקים לו. כך אפשר לראות גם את הקהילה כארגון הבא במגע עם גורמי חוץ (קהילות אחרות, רשויות ומערכות אחרות) ואת מובילי הקהילה לסוגיהם כמי שמנהלים את מרחב הגבול ומווסתים את הקשר בין הקהילה לסביבתה. המושג "ניהול גבול" מעיד על משימה שבאופייה היא מתמשכת, נתונה לשינויים ומצריכה גמישות. ואכן, ניהול גבולות נבון ומותאם משמעותו לעיתים הכלה של קונפליקטים, התנגדויות ושאר חומרים רעילים שהמערכת מתמודדת עימם, וכן ויסות של החלקים שיש לפלוט החוצה לעומת אלה שנכון להחזיק בפנים. דוגמה מובהקת לכך אפשר למצוא במשימות הוריות שדורשות מהאב או מהאם מידה רבה של ניהול גבולות שיש בו תערובת מאתגרת של הכלה לצד הקפדה ושל שינוי לצד יציבות. ההתמודדות עם פגיעה מינית בקהילה מציבה בחריפות אתגר של ניהול גבולות. הפוגע, שבמעשיו פרץ את גבולות הנפגע ואת גבולות האסור והמותר, יוצר ערעור נרחב של גבולות בזירות נוספות: הגבולות האישיים של כל חבר בקהילה נתונים בסכנה בעקבות הטראומה המשנית, הגבול שבין אירוע הפגיעה למרחב הקהילתי הציבורי משתנה מרגע חשיפת הסוד, ואפילו הגבולות שבין הקהילה למערכות חיצוניות נדרשים להשתנות בגלל כניסתם המתחייבת של גורמי סיוע חיצוניים שהופכים להיות מעורבים במידה יוצאת דופן בתוך מערכות יחסים עדינות ורגישות בין חברים בקהילה. בכל אתגרי הגבול האלה תעמוד תמיד שאלת הניהול. לעיתים יהיה צורך להכיל את האירוע באמצעות קבלה ונכונות לשינוי ולעיתים ההכלה הנכונה תהיה דווקא בהצבת גבול ברור ובשמירה על המציאות הקיימת. ברוח זו אני מבקש להגדיר את מטרות העומק של צוות מוגנות ואת דרך העבודה שלו. אני סבור שמעבר לכל הגדרת המשימות האופרטיביות, תפקידו המהותי של צוות מוגנות הוא לנהל מרחב של גבולות בעקבות אירוע של פריצת גבולות. כפי שתיארנו, המשימה המורכבת של ניהול גבולות (שלא כשמירה על גבולות) אינה אחידה באופן עבודתה, והיא מצריכה כיול מתמיד ודיוק של העבודה על פי המציאות והצרכים בשטח.

ניהול הגבולות באמצעות תיווך של מידע ושל נסיבות בין אזורים שונים במערכת, למשל – תיווך הצרכים והרצונות של הנפגע ומשפחתו לבעלי תפקידים בקהילה ומחוצה לה ולעיתים גם לסביבתו של הפוגע, תיווך של המציאות בקהילה לציבור הרחב, תיווך של הנושא לילדים ולבני נוער באמצעות סדנאות מותאמות ועוד. התאמה צוות מוגנות נדרש לנהל את מרחב הגבול באמצעות התאמה של ידע תיאורטי והנחיות מקצועיות למציאות הספציפית של הקהילה ולאנשים הזקוקים לכך. נוהלי עבודה או המלצות מקצועיות על דרכי ההתערבות הרצויות נדרשים לעבור התאמה על ידי צוות המוגנות כך שיתאימו לקהילה מבחינת תרבות, דת והשקפה. חיבור לעיתים ניהול הגבולות משמעו סיוע בחיבורים בין חלקים שונים שנדרשים לעבור בשיתוף פעולה אך מתקשים לעשות זאת בגלל נסיבות אישיות, מטענים רגשיים או חילוקי דעות מקצועיים. כך למשל יכול צוות מוגנות לסייע למשפחת הנפגע בהשמעת צורכיהם מול מזכירות היישוב או מול משפחת הפוגע, לחבר בין פניות לעזרה של חברים בקהילה ובין מחלקת הרווחה או גורמי טיפול אחרים, וכן לסייע לאנשי המקצוע במחלקת הרווחה לדייק את ההתערבות הקהילתית כך שתתקבל בציבור בצורה טובה יותר. הפרדה לצד משימת החיבור, חשובה לא פחות משימת ההפרדה – השמירה על נפרדות ועל גבולות. חלק מניהול הגבולות המופקד בידי צוות המוגנות משמעו שמירה על גבולות פרטיותן של הדמויות הקשורות לאירוע הפגיעה, והכלה של הדאגה והחרדה שעלולות להתעורר בקרב חברים בקהילה – בלי לפרוץ את הגבולות האתיים והחוקיים הקשורים לחסיון המידע. היבט חשוב אחר של הפרדה נוגע לשמירה על תפקידו של כל גורם במארג ההתערבות הקהילתית והקפדה שלא לערבב בין התפקידים השונים, כגון תפקידה של ועדת החינוך בהעברת סדנאות, תפקידה של מחלקת הרווחה בהתערבות הסוציאלית והחוקית, תפקיד המטפלים הפרטניים ועוד.

נקודת מפגש I 12

פגיעה בילדים כאירוע משברי בקהילה

לסיום באופן דומה לזה של המרחב הטיפולי הפרטני בנפגעים, גם ההתערבות במרחב הקהילתי נוגעת בתכנים טראומטיים וכואבים של אובדן ה"מְכָל" הבטוח והחשש מפני פריצת גבולות, וכמו בטיפול, גם כאן הנגיעה בתכנים הללו מציעה גם הזדמנות להחלמה ולריפוי במעגלי הקהילה השונים.

I נקודת מפגש 13

דרך העיניים שלהם: כיצד ילדים תופסים התעללות פיזית ונפשית תובנות עיקריות ממחקר עם ילדים

iStock

1 איילת נועם-רוזנטל

) – מחקר המבקש לאסוף נתונים מילדים children's worlds( וללמוד מהם על רווחתם האישית ועל תפיסותיהם הנוגעות ילדים בכיתות ד' ו-ו', 2,466 לחייהם. במסגרת המחקר השיבו יהודים וערבים, על שאלון שבו התבקשו לציין – מול רשימת התנהגויות הוריות שהוצגה לפניהם – באיזו מידה הם תופסים המחקר ביקש ללמוד התנהגויות אלו כפוגעות בילדים. כלומר, על התפיסות בקרב אוכלוסיית הילדים הכללית, לאו דווקא בנוגע להתעללות פיזית ונפשית של ילדים נפגעי התעללות, בילדים. במאמר זה אעלה שאלות ותהיות שליוו אותי במהלך המחקר על שיתוף ילדים בהמשגת התעללות, וכן תובנות על התעללות פיזית ונפשית כפי שעלו מתשובות הילדים עצמם. למה חשוב לשתף ילדים בהגדרה של התעללות? להגדרה של התעללות בילדים יש השפעה גדולה הן על האופן שבו אנחנו מודדים את התופעה והן על האופן שבו מבססים התערבות ומדיניות. אף שישנן הגדרות המוסכמות על הקהילה המקצועית והמחקרית – המדדים הספציפיים של התופעה, הנשענים על תדירות ועוצמה, נתונים לפרשנות

המאמר שלפניכם עוסק בתובנות שעלו מהתופעה של התעללות פיזית ונפשית בילדים, והמורים שלנו הפעם היו הילדים עצמם. בשנים האחרונות יש לי זכות גדולה לכתוב עבודה לתואר דוקטור בהנחייתו של פרופ' אשר בן-אריה בבית הספר לעבודה סוציאלית ולרווחה חברתית באוניברסיטה העברית בירושלים. במסגרת המחקר אני מבקשת ללמוד על האופן שבו האוכלוסייה הכללית של הילדים מגדירה ותופסת התעללות פיזית ונפשית. מחקר זה הוא חלק מ"עולמות הילדות"

איילת רוזנטל היא עובדת סוציאלית, מרכזת את תחום הגיל הרך במכון חרוב ודוקטורנטית לעבודה סוציאלית באוניברסיטה העברית בירושלים. 1

נקודת מפגש I 14

דרך העיניים שלהם: כיצד ילדים תופסים התעללות פיזית ונפשית

ונותרו עמומים. המחקר הנוכחי ביקש ללמוד איך אוכלוסיית הילדים הכללית, כלומר – לאו דווקא ילדים שנפגעו, מגדירה התעללות פיזית ונפשית בילדים. המחקר מבקש להרחיב את הפרספקטיבה של ההגדרות הקיימות ולהביא בחשבון גם את האופן שבו ילדים תופסים ומגדירים התעללות. המחקר הנוכחי מחבר בין השדה של התעללות בילדים להכרה בילדים כקבוצה חברתית ולגישות נורמטיביות המכירות בזכות ילדים להשתתפות. הרציונל שבבסיסו הוא שלא רק שאפשר לשתף ילדים בכל הנוגע להתעללות אלא חובה עלינו להביא את קולם של ילדים אל השדה העוסק בתחום זה. מתוך כבוד לילדים ומתוך שאיפה לקדם פרקטיקות ומדיניות מותאמות לילדים – עלינו להקשיב באמת לאופן שבו ילדים כקבוצה חברתית תופסים התעללות פיזית ונפשית, ממשיגים אותה ומגדירים את העוצמות שלה. השלב הראשון של איסוף הנתונים למחקר כלל פיילוט, ובמסגרתו ביקשנו לגייס עשרים ילדים שישיבו על השאלון כדי לבחון אם הוא מותאם לילדים. לשם כך פניתי אל מכרים שלי וביקשתי להעביר לילדיהם את השאלון. הורים רבים שאליהם פניתי הסתייגו ואמרו לי שאיני יכולה לשאול את הילדים שלהם שאלות כאלה, שֶאֵלו שאלות שרק יכאיבו להם, יגרמו להם לחשוב על תופעות קשות ומעל הכול – שהילדים שלהם אינם מכירים את התופעה והם לא יֵדעו לענות לי על השאלות. הצורך להגן על ילדים משיח על תופעות קשות הוא צורך טבעי. לכולנו הנטייה הטבעית לסלק מתודעת ילדינו מחשבות הנוגעות לפגיעה, לאלימות ולאי-צדק. ואולם, בסופו של דבר, הילדים בפיילוט הפריכו את כל הנחות היסוד הללו שליוו את הסתייגות ההורים מהשתתפותם. אנו המבוגרים נוטים לחשוב כי ילדים אינם ערים לבעיות חברתיות שונות, ובפרט להתעללות בילדים, אולם כאשר שאלנו ילדים במישרין על התופעה, היו להם תובנות, מחשבות ודעות משמעותיות. יתר על כן, נראה כי הם חוו את התהליך באופן חיובי, שמחו שהקשיבו להם ושנתנו להם הזדמנות להביע את דעתם על תופעה חברתית שקשורה לילדים. חלקם אף ביקשו שאשתף אותם בהמשך בממצאי המחקר. התגובות של הילדים בשלב הפיילוט הבליטו עד כמה הרצון הרב שלנו להגן על ילדים לעיתים טומן בחובו סכנה לפטרנליזם ולהדרה. יש לכך השלכות משמעותיות גם על שדה הפרקטיקה והמדיניות סביב התעללות בילדים. ייתכן שעמדה זו הובילה להדרת קולם של ילדים מהשיח המקצועי והאקדמי "את לא יכולה לשאול את הילד שלי שאלות כאלה!" האם אפשר לשאול ילדים על התעללות?

בנושא זה. המשמעות של שיתוף ילדים במחקר על התעללות והבאת קולם ותפיסותיהם על התופעה אינה אומרת בהכרח שאנו מאמצים בשלמות את עמדת הילדים – המשמעות היא שאנו מרחיבים את הפרספקטיבה המקצועית והמחקרית שלנו על התופעה, ומביאים בחשבון גם את הדברים שילדים מביאים לתוך השיח. מה שאלנו ילדים? כדי ללמוד מה ילדים חושבים על התעללות פיתחנו שאלון שהתבסס על ממצאי עבודה של מחקר איכותני של יעל הנדלסמן, שנערך במסגרת עבודת התזה שלה באוניברסיטה ). במסגרת המחקר ערכה 2017 , העברית בירושלים (הנדלסמן הנדלסמן ראיונות עומק עם ילדים וביקשה ללמוד מהם כיצד הם תופסים את התופעה של התעללות בילדים. לאור מסקנות המחקר פותח כלי מחקר שכלל רשימת התנהגויות הוריות הכוללות פגיעה פיזית קשה חד-פעמית, פגיעה פיזית מתמשכת, פגיעה נפשית חד-פעמית, פגיעה נפשית מתמשכת וכן פרקטיקות הוריות של משמעת שאינן מוגדרות כהתעללות בספרות הקיימת היום, לדוגמה – הורה ששולח את הילד שלו לחדר, או הורה שמעניש את הילד ומונע ממנו שימוש במסכים במשך השבוע. על כל אחת מההתנהגויות ההוריות התבקשו הילדים להשיב באיזו מידה לדעתם לא פוגעת כלל = 0 התנהגות זו פוגעת בילד בסולם שבין פוגעת מאוד. = 10- ל נראה כי ילדים מבחינים בין הפעלת משמעת הורית ובין התנהגויות הוריות הכוללות שימוש בכוח פיזי והשפלה. למשל, התנהגות של מניעת שימוש במסכים נתפסה כפוגעת במידה מתונה לעומת השפלה, דחייה או הפעלת כוח פיזי. כלומר, ילדים מבחינים בין משמעת הורית ובין מצבים של פגיעות פיזיות ונפשיות אחרות. ואולם, כאשר בוחנים איך ילדים תופסים את החומרה של התעללות פיזית ושל התעללות נפשית, אפשר לראות הבדלים בין תפיסותיהם ובין התפיסות המקובלות היום בשדה המקצועי והמחקרי. בשדה המקצועי התקבעה מעין פרספקטיבה היררכית על דפוסים של התעללות, כלומר – לרוב נוטים לתפוס התעללות פיזית כקשה יותר מהתעללות נפשית, ואילו אצל ילדים אין הבחנה משמעותית במידת החומרה שהם מייחסים להתעללות פיזית לעומת התעללות נפשית. וכך בפרקטיקה ובחקיקה יש התערבויות וחוקים הממוקדים בעיקר בהתעללות פיזית, כנראה מתוך תפיסה שהיא חמורה מה למדנו עד כה מהילדים? שיח היררכי לעומת פרספקטיבה שטוחה

I נקודת מפגש 15

איילת נועם-רוזנטל

בעיקר בפגיעות על ידי זרים או על ידי אנשים מחוץ למערכת המשפחתית. ממצאי המחקר הנוכחי מלמדים על חשיבות החקירה והפיתוח של שיח ציבורי וחברתי גם על תופעת ההתעללות הנפשית, מתוך ההבנה שילדים סבורים כי היא פוגעת לא פחות מהתעללות פיזית. ההקשר התרבותי ממצאי המחקר מלמדים גם על הבדלים בתוך קבוצת הילדים בתפיסת החומרה שהם מייחסים להתנהגויות של התעללות בילדים. למשל, נמצא כי ילדים יהודים נוטים לדרג התנהגויות של התעללות פיזית ונפשית כפוגעות וחמורות יותר מבני גילם הערבים. הממצאים הללו מבליטים את חשיבות ההקשר התרבותי בתפיסת תופעת ההתעללות ובפוטנציאל ההשפעה שלו על תפיסות הילדים. לצד זאת, נראה כי ההבדלים בין הקבוצות נגעו בעיקר לחומרה שכל קבוצה ייחסה לאקטים הפוגעניים, אם כי נראה שיש הסכמה כללית בקרב ילדים יהודים וערבים על התנהגויות שנתפסות כהתעללות ועל כאלה שאינן נתפסות כהתעללות.

יותר ודורשת מענים נרחבים יותר, אך ילדים תופסים פגיעות נפשיות כלא פחות חמורות מפגיעות פיזיות. גם במחקר ובשדה המשפטי – בפסיקה ובחקיקה – יש התייחסות מעטה ומצומצמת להתעללות נפשית, ואילו ההתייחסות להתעללות פיזית נרחבת יותר.

התעללות נפשית היא לא רק קו-מורבידית לדפוסים אחרים

כאמור, התחום של התעללות נפשית זוכה להתייחסות מועטה במחקר, בפרקטיקה ובשדה המדיניות, וגם כאשר הוא מקבל ביטוי, הוא לרוב מופיע כדפוס שהוא "קו-מורבידי" לדפוסי פגיעות אחרות בילדים – למשל, להתעללות פיזית או לחשיפה לאלימות של ההורים. התשובות של הילדים במחקר הנוכחי מלמדות כי התעללות נפשית היא דפוס פגיעה בילדים שעומד בפני עצמו, שיש לתת עליו את הדעת גם כאשר הוא אינו נלווה לדפוסים אחרים של התעללות בילדים. ממצא זה משקף את הפער בשיח הקיים הנוגע להתעללות בילדים: נכון להיום השיח על מוגנות של ילדים מתמקד בעיקר במוגנות מינית או פיזית, ואילו השיח עם ילדים על מוגנות מתמקד

הציון המממוצע שילדים נתנו למידת החומרה של התנהגויות הוריות - אלימות גופנית, רגשית ומשמעתית

5.8 משמעת

8.5 רגשית

8.6 גופנית

ניכר כי ילדים הבחינו בין תגובות משמעתיות ובין אקטים פוגעניים ומתעללים, אולם הם לא הבחינו בין התעללות רגשית לפיזית. מכאן אפשר להסיק שילדים רואים התעללות רגשית בחומרה זהה לזו של התעללות פיזית. Rosenthal & Ben-Arieh, 2022 מקור:

נקודת מפגש I 16

דרך העיניים שלהם: כיצד ילדים תופסים התעללות פיזית ונפשית

לסיכום נראה כי עד כה עיקר הידע על התעללות בילדים נשען על פרספקטיבות של מבוגרים, בעיקר של אנשי מקצוע ממקצועות הבריאות והרווחה. המחקר הנוכחי מדגיש את הצורך לשתף ילדים ולקבל את הפרספקטיבה שלהם על תופעת ההתעללות – במסגרת הניסיון לייצר מדיניות והתערבות מותאמת למה שילדים חווים כפוגעני. יתר על כן, המחקר מלמד כי ילדים הם מקור ידע מהימן וחשוב להבנת התופעה של התעללות בילדים. ממצאי המחקר מדגישים גם את החשיבות של הרחבת העיסוק והשיח הציבורי בתופעת ההתעללות הנפשית – בשדה המחקרי, בשדה הקליני, בשדה החקיקה והפסיקה ובשדה המדיניות.

Soffer , M., & Ben-Arieh, A. (2014). School-aged children as sources of information about their lives. A. Ben-Arieh, J. Cashmore, G. Goodman, & G. B., Melton (Eds.), Handbook of child research. London, UK: Sage Publications. ‏ Thomas , N. (2007). Towards a theory of children's participation. The International Journal of Children's Rights, 15 (2), 199-218. https://doi. org/10.1163/092755607X206489

Unicef (1989). Convention on the Rights of the Child.

מקורות

אנחנו לא בובות: כיצד ילדים תופסים את מושגי ההתעללות .)2017( ' הנדלסמן, י עבודת גמר לקבלת תואר מוסמך. ירושלים: האוניברסיטה העברית וההזנחה בילדים. בירושלים.

Alderson , P. (2001). Research by children. International Journal of Social Research Methodology, 4 (2), 139–153.

Ben-Arieh , A. (2008). The child indicators movement: Past, present, and future ‏. Child Indicators Research, 1, 3-16 .‏ https://doi.org/10.1007/ s12187-007-9003-1 Ben-Arieh, A. (2010). From child welfare to children well-being: The child indicators perspective. In S. B. Kamerman, S. Phipps, & A. Ben Arieh (Eds.), From child welfare to child well-being. Springer, Dordrecht. https://doi.org/10.1007/978-90-481-3377-2_2

Bradshaw , J., & Rees, G. (2017). Exploring national variations in child subjective well-being. Children and Youth Services Review, 80, 3-14. ‏

Dinisman , T., Fernandes, L., & Main, G. (2015). Findings from the first wave of the ISCIWeB project: International perspectives on child subjective well-being. Child Indicators Research, 8 (1), 1-4.

Henrich , J., Heine, S. J., & Norenzayan, A. (2010). The weirdest people in the world? Behavioral and Brain Sciences, 33 (2–3), 61–83.

Lev-Wiesel , R., Eisikovits, Z., First, M., Gottfried, R., & Mehlhausen, D. (2018). Prevalence of child maltreatment in Israel: A national epidemiological study. Journal of Child & Adolescent Trauma, 11 (2), 141-150. ‏ Rosenthal, A., & Ben-Arieh, A. (2022). Rethinking child maltreatment: Children’s perceptions of physical and emotional maltreatment – Initial findings. International Journal on Child Maltreatment: Research, Policy and Practice, 1-15. ‏

I נקודת מפגש 17

מהם עקרונות הטיפול בטראומה?

iStock

1 פולה דוד

לאירועים מזיקים או טראומטיים עשויה לפגוע בהתפתחותם ובבריאותם הפיזית והנפשית – לתוך הבגרות. אילו גופי ידע והתערבויות נחוצים בעבודה עם אוכלוסייה זו, של ילדים נפגעי טראומה, ועם משפחותיהם? בכתבה זו יוצג "ארגז כלים" של עקרונות טיפול בטראומה. הוא מבוסס על ידע עדכני על טראומה והשפעותיה על ילדים ומשפחות, ומשתמש בהשאלה באלמנטים של התערבויות מבוססות ,)child-parent psychotherapy( CPP ראיות לילדים, כגון )trauma-focused cognitive behavioral therapy( TF-CBT ). עם זאת, הוא גם dialectic behavioral therapy( DBT- ו מאפשר לאיש המקצוע לבחור אילו אלמנטים יצרף לעבודה הטיפולית הכללית בלי לפעול לפי פרוטוקול כלשהו. לימודי המקצועות הטיפוליים בארץ עדיין מושפעים באופן בולט ) ומטיפול Tartakovsky, 2014( מהעקרונות הפסיכודינמיים במשחק מסורתי. ארגז הכלים מאפשר לאנשי מקצוע לצרף התערבויות ממוקדות טראומה ספציפיות לעבודתם עם ילדים.

ככל שההבנה של טראומה והשפעותיה השליליות מתפתחת, מתפתחים/מתהווים גם עקרונות ומודלים לטיפול באוכלוסיית trauma-( " הנפגעים ממנה. המושג "טיפול מוכוון טראומה ) הפך היום לשגור בפיהם של informed practice, TIC אנשי מקצוע. מושג זה מתאר עקרונות טיפול שאנשי מקצוע, ארגונים, ואפילו רשויות מקומיות וממשלות יכולים לאמץ בעבודתם עם אנשים שחוו אירועים טראומטיים. הבנת עקרונות הטיפול בטראומה קריטית במיוחד כאשר מדובר בעבודה עם ילדים, כי אנחנו מבינים היום יותר כיצד חשיפה

ד"ר פולה דוד היא עו"ס ופסיכותרפיסטית, מנהלת האגף לתוכניות לימוד, מכון חרוב. 1

נקודת מפגש I 18

מהם עקרונות הטיפול בטראומה?

רה-טראומטיזציה מתרחשת כאשר ילדים שחוו טראומה נחשפים למצבים דומים של אלימות, אובדן או חוסר אונים. על אנשי המקצוע מוטלת האחריות להימנע מרה-טראומטיזציה, בוודאי כשהיא מכוונת, אם כי היא עלולה לקרות גם בלי כוונה לפגוע: עזיבת העבודה, יציאה לחופשת לידה או מחלה, למשל, עלולות לעורר זיכרונות טראומטיים של מטופלים. על אנשי מקצוע לבחון את עצמם ולבדוק עם המשפחות שבטיפולם, כדי לזהות תזכורות טראומטיות ולקבל אחריות לחלקם ברה טראומטיזציה. דיבור עם ילדים ומשפחות על אירועים טראומטיים הביטוי "לדבר את הבלתי מדובר" מרמז על הקושי של כולם – ילדים, הורים, אנשי מקצוע – לדבר באופן ישיר על אירועים טראומטיים, בייחוד עם ילדים. הורים נוטים להימנע מדיבור ישיר על טראומה משלל סיבות, שכוללות בין היתר אשמה על מה שקרה, חוסר ידיעה מה לומר לילד, הבנה (מוטעית) שהילד קטן מכדי שהטראומה תשפיע עליו, או שהוא שכח או לא היה ער לטראומה, חשש שזה יציף את הילד, חוסר רצון שחלקו של ההורה בפגיעה בילד ייחשף אם הוא אחראי לטראומה, ועוד. כמו כן, אנשי מקצוע עלולים להימנע מדיבור ישיר כי הם חוששים שמא אין להם הכשרה מתאימה לדבר עם ילדים, שהקשר הטיפולי קצר מדי או שהם יזיקו אם יעוררו אצל הילד רגשות קשים. חשוב שאנשי מקצוע יבינו את הרתיעה שלהם מדיבור ישיר, כי התוצאה של ההימנעות מכל הצדדים עלולה להיות שאיש אינו מדבר עם ילדים על האירועים שקרו להם. במצב כזה הילדים נשארים מושפעים בעיקר מהסברים לא ברורים או מוטעים של הסובבים אותם, או שהם מפתחים תיאוריות משלהם על הסיבה לטראומה, שגם הן בדרך כלל אינן נכונות (כגון אני אשם, אני רע, מגיע לי). חשוב להדגיש כי "לדבר על טראומה" פירושו לאו דווקא לעשות פסיכותרפיה עם ילדים, אלא שדיבור כזה יכול לקרות בכל מקום, לפרקי זמן קצרים ובקשרים קצרי טווח וארוכי טווח כאחד. חשוב לדבר עם ילדים באופן ישיר כאשר משהו טראומטי מתרחש, כאשר ילדים מעלים את הנושא, כאשר הם סימפטומטיים במיוחד, או כאשר נראה כי הם מגיבים לתזכורות טראומטיות. כמו כן, אפשר לדבר על טראומה והשפעותיה בעבודה קבוצתית עם ילדים ועם מתבגרים. הראשון – יש שני סוגי התערבויות בדיבור ישיר על טראומה. בזמן היכרות ואינטייק עם משפחות. אף על לשאול על טראומה פי שאנשי מקצוע חוששים כי שאלות על אירועים טראומטיים בפגישות הראשונות עלולות להבהיל או להרחיק את הילד או את המשפחה, ברור שהמיקוד המוקדם בטראומה מספק מידע

ידע, עקרונות ומיומנויות בעבודה עם ילדים שחוו טראומה הבנת ההשפעה של טראומה על ילדים, על הורים ועל הורות ידע זה כולל הבנה של טראומה ושל טראומה מורכבת בילדות, וכן של השפעותיהן – על הגוף, על המוח, על הקשרים הבין אישיים, על הבריאות הפיזית והנפשית ועל חיי הילדים – adverse childhood( ACE- לתוך הבגרות. ממצאי מחקר ה ) משמעותיים וחשובים בהיבט CDC, 2021( )experiences של השפעת טראומה על בריאותם של מבוגרים שחוו חוויות מזיקות בילדות. ליברמן מוסיפה על כך את ההשפעה המזיקה של טראומה על שלוש המשימות ההתפתחותיות המרכזיות בילדות: למידה וקשרים חברתיים, התקשרות, ויסות רגשי. חרדות התפתחותיות אוניברסליות של גיל הינקות – חרדה מנטישה, מאובדן אהבת האובייקט, מנזק גופני ומרוע פנימי ) – מתעוררות ביתר שאת כשילד Lieberman et al., 2015( חווה אירועים טראומטיים. ילדים נוטים להרגיש שהם משוגעים (בגלל עוררות יתר וקשיי ויסות), טיפשים (בגלל קושי ללמוד ולהתפתח) ורעים (כי ילדים נוטים להאשים את עצמם כשדברים קשים קורים במשפחה). הידע על השפעת טראומה על ההורות משמעותי גם למי שעובד עם ילדים נפגעי טראומה, בעיקר כי ידע זה מסייע לנו להחזיק בעמדה חומלת ומיטיבה יותר כלפי הורים שמתקשים לגדל את ילדיהם. ההורות עלולה להיות מושפעת מטראומה Hughes( בהווה ומטראומה בעבר. המושגים של היוז וביילין &) – "המוח ההורי הטראומטי" ו"טיפול חסום" Baylin, 2012 – מתארים היטב כיצד הורות נפגעת על ידי טראומה בהווה, ) ושל Fraiberg et al., 1975( בזמן שהמושגים של פרייברג ) – "רוחות רפאים בחדר Lieberman et al., 2005( ליברמן הילדים" ו"מלאכים בחדר הילדים" – עוזרים להבין כיצד טראומה מהעבר משפיעה על ההורות. נוסף על כך, העבודה ) על תפקוד הורי רפלקטיבי מוסיפה Slade, 2008( של סלייד הבנה תיאורטית וגם רעיונות פרקטיים בעבודה עם הורים. דגש על בטיחות ומוגנות והימנעות מרה-טראומטיזציה "מוגנות תחילה!" הוא ביטוי המתאר את התנאי הראשון לטיפול בטראומה. על אנשי טיפול לתת את הדעת על מוגנות פיזית ונפשית, ולפסול אלימות מכל סוג בטיפול בטראומה. ואולם ניצבת לפניהם דילמה מתסכלת וקשה: בעולם שבו שיח ציבורי אלים והתנהגות אלימה שכיחים יותר ויותר, ולפעמים אף "משתלמים" כי הם משאירים את האדם פחות פגיע – כיצד מלמדים ילדים ומי שאחראים לרווחתם שהאלימות פסולה?

I נקודת מפגש 19

פולה דוד

התוצאות הקשות של טראומה. אנשי טיפול בארץ לומדים בלימודיהם לנקוט עמדה פסיבית יותר בטיפול, והם מעדיפים לעודד את המטופלים, קטנים וגדולים כאחד, "לפתור את הבעיות שלהם בעצמם" בלי להציע מידע או עצות, בכוונה להעצים את המטופל. גישה אקטיבית יותר לעיתים נראית להם חינוכית או ישירה מדי. ואולם מידע על ההשפעות של טראומה מאפשר נורמליזציה של סימפטומים – ילדים אינם טיפשים, משוגעים או רעים, אלא מגיבים למה שקרה להם, כמו ילדים רבים אחרים. אפשר להשתמש בפסיכו-חינוך עם הורים, כדי שיבינו כיצד הטראומה משפיעה על ההורות וכיצד אפשר לעזור לילדיהם ולעצמם, ועם הילדים עצמם. אפשר להשתמש בו בפגישות אינדיווידואליות עם ילדים או בקבוצות. יש דוגמאות מצוינות של חומרים פסיכו-חינוכיים לילדים ולמתבגרים במיוחד, ובכלל זה סרט בשם "לעולם אל תוותר" ), וחוברת עבודה לילדים Never Give Up) (NCTSN, 2017( על טראומה מורכבת, הנקראת 12 החל מגיל "What is Complex Trauma? A Resource Guide for Youth and those who Care about Them" (Spinazzola .)et al., 2017 עידוד אינטראקציות מהנות בין ילדים ובין מי שמטפלים בהם עבור ילדים ומשפחות שעוברות אירועים טראומטיים, הנאה הדדית היא מצרך יקר. טראומה משפיעה על הקשרים בין הורים לילדיהם, והדבר עלול להתבטא בחוסר ויסות הדדי, בהתנהגות סימפטומטית קשה של ילדים, בקושי בתפקוד הורי רפלקטיבי, ועוד. כל אלה עלולים לגרום להתרחקות של הורים וילדים או לקונפליקט מתמשך. הנאה משותפת מאפשרת לילדים להרגיש בטוחים עם הוריהם ולזכות מחדש לאינטימיות שלעיתים הולכת לאיבוד באירועים טראומטיים. אנשי מקצוע יכולים להצביע על רגעים של הנאה ולחגוג אותם, ולייצר הזדמנויות להיווצרותם. עידוד של כוחות עידוד של מסוגלות וכוחות הוא עיקרון מנחה של טיפול מבוסס עקרונות של טראומה. אך לעיתים קרובות לא שמים דגש ראוי על כוחות בגלל ההשפעות הקשות של טראומה על ילדים ובגלל הסימפטומים השליליים שלהם. חיוני להצביע על כוחות של ילדים, להדגיש, לעודד ולנתב כוחות אלה – תוך-אישיים, בין-אישיים, קוגניטיביים, רגשיים, וגם כישרונות, ולהתייחס לשאלה מה מקדם חוסן, ומה גורם לילדים מסוימים להיות בעלי חוסן רב יותר מאחרים בהתמודדות עם אירועי חיים שליליים.

חשוב שלא נדע אותו אם לא נשאל, והוא גם מעביר מסר לילדים ולהוריהם – שהנושא אינו מפחיד או מרתיע אותנו ושזה מקום השני מתרחש מתוך שאפשר ואף רצוי לדבר על טראומה. , כאשר אנשי מקצוע מכירים בכך שהטראומה הקשר עם הילד התרחשה ונותנים תוקף להשפעתה המזיקה על הילד. עיקרון חשוב בטיפול מוכוון טראומה הוא הדיבור על האירוע עצמו שגורם לסימפטומים – "מה קרה לך?" ולא ההתמקדות אך ורק בסימפטומים – "מה לא בסדר איתך?" זאת, כדי להדגיש שהתנהגות קשה נובעת לעיתים קרובות מאירועים קשים. דגש על האירוע וקישורו להתנהגות הסימפטומטית מסייע לילדים - שממילא מרגישים, כאמור, משוגעים, טיפשים ורעים – לתת פשר לסימפטומים שאינם ברורים גם להם. ) מציע דרך Lieberman et al., 2015( CPP ה"משולש" של ישימה ופרקטית להתייחס לטראומה של ילדים בכל מגע איתם. איש המקצוע מתייחס לאירוע שקרה ("שמעתי שקרה..."), לרגשות ולסימפטומים של הילד בעקבות האירוע ("ומאז את/ אתה בוודאי מרגיש/מרגישה/מתקשה..."), וב"צלע" השלישית מציע עזרה ותחושת תקווה ("יחד נוכל לדבר על זה / לשחק ביחד, כדי שתרגיש טוב יותר", "אני / דמויות ההתקשרות / מסגרת הטיפול ננסה לדאוג לכך שתהיה בטוח"). כל מבוגר שפוגש ילדים או בני נוער יכול להשתמש במשולש כדי לתת תוקף לאירוע, לסימפטומים שמתעוררים בעקבותיו, ולהצגת המבוגר כדמות שרוצה להיטיב עם הילד ולשפר את מצבו. דגש על ויסות רגשי עבודה על ויסות רגשי היא חלק מרכזי בהתערבויות המתמקדות בטראומה, וקיימים אין-סוף כלים, התערבויות, אפליקציות וחומרים חינוכיים המלמדים הן על מיומנויות ויסות והן על "קרוב המשפחה" של הוויסות – קשיבות (מיינדפולנס). חשוב להבין את מרכיבי הוויסות – כיצד הוא מתפתח בילדות, וכיצד לקדם אותו בקשר הטיפולי כאשר מטפלים "משאילים" את יכולות הוויסות שלהם לילד או להורה שחווה טראומה, בתהליך של ויסות בשניים. ואולם עבודה על ויסות אינה מתרחשת רק באמצעות תרגילים אלא גם מתוך הקשר הטיפולי, כאשר איש המקצוע בודק בעקביות כיצד ההתערבויות שלו מתקבלות, ומדייק אותן כדי להתאימן ליכולת הוויסות העכשווית של הילד או של המשפחה. פסיכו-חינוך הדיבור על טראומה עם ילדים מאפשר ללמד אותם מה קרה להם, כיצד זה השפיע על חייהם ומה עוזר להתגבר על

נקודת מפגש I 20

מהם עקרונות הטיפול בטראומה?

התייחסות לשוני תרבותי ,)Lieberman et al., 2015( כפי שמציינים ליברמן ואחרים קשרים אינטימיים מתרחשים מתוך הקשר תרבותי. התרבות מכתיבה במידה רבה את דרכי גידולם של ילדים, ביטויים של קרבה ורגשות, ועל מה מבוגרים מדברים עם ילדיהם. לכן יש צורך להתייחס לכך ולהתעניין באופן פעיל ברקע התרבותי בטיפול בילדים נפגעי טראומה ובהוריהם, בייחוד כאשר המטפלים באים מתרבות שונה. כאשר הורים נוהגים כלפי ילדיהם באופן לא חוקי או לא מקובל במדינה שבה הם חיים היום, אפשר להכיר בבסיס התרבותי של ההתנהגויות, ובה בעת להבהיר את הנורמות והחוקים של המדינה הקולטת. נוסף על כך, לטראומה היסטורית של עמים – שעברו רצח עם, רדיפות, אפליה (כמעט כל מי שחי בארץ) – עלולה להיות השפעה עוצמתית הן על האופן שהם מגדלים ילדים והן על איכות הקשר עם מטפלים. זהו נושא כואב עבור מטופלים ומטפלים כאחד, אבל הדיבור עליו הוא מרכזי לבניית קשר טיפולי כן ופורה. מודעות לתשישות החמלה ודרכים להתמודד עימה טראומה מידבקת. הקרבה לסבל של ילדים ומשפחותיהם והאמפטיה שהיא חלק אינטגרלי של התהליך הטיפולי עלולות להשפיע מאוד על איש הטיפול. על אנשי מקצוע להיות ערים תמיד להשפעה של עבודה זו על עצמם, ללמוד כיצד לנטר את התופעה של תשישות החמלה, ולנהל אותה. סיכום ארגז הכלים שהוצג כאן מתאר ידע והתערבויות שנחוצים בעבודה טיפולית עם ילדים ובני נוער שחוו טראומה ועם משפחותיהם. העקרונות אינם מוגבלים לשימוש של מטפלים בלבד, אלא מתאימים לכל מבוגר שפוגש ילדים – רופאים, מורים, פרקליטים, יועצים, מדריכים בחינוך הבלתי פורמלי ועוד – ויכול להעמיק את עזרתו לילד נפגע טראומה על ידי השימוש בהם. עבור מטפלים, ה"ארגז" מעמיק את הכלים המסורתיים יותר שנלמדים במסגרת האקדמית או במסגרות לימוד אחרות, והוא מציע התערבות אקטיבית וממוקדת יותר עם ילדים שחוו טראומה. השימוש בעקרונות אלה נותן תוקף משמעותי לאירועים הקשים שילדים חווים, ומאפשר לילדים להרגיש מובנים ונתמכים יותר בחייהם המורכבים.

מקורות

CDC – Centers for Disease Control and Prevention (2021). Adverse childhood experiences. https://www.cdc.gov/violenceprevention/aces/ index.html Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14 (3), 387-421. http://doi.org/ 10.1016/s0002-7138(09)61442-4 Hughes, D. A. & Baylin, J. (2012). Brain based parenting: The neuroscience of caregiving for healthy attachment (pp. 81-101). New York and London: W.W. Norton & Company. Lieberman, A. F., Ghosh Ippen, C., & Van Horn, P. (2015). Don’t hit my mommy! A manual for child-parent psychotherapy with young children exposed to violence and other trauma (2nd ed.). Washington, D.C.: Zero to Three. Lieberman, A. F., Padrön, E., Van Horn, P., & Harris, W. W. (2005). Angels in the nursery: The intergenerational transmission of benevolent parental influences. Infant Mental Health Journal, 26 (6), 504–520. https://doi.org/10.1002/imhj.20071 NCTSN – National Child Traumatic Stress Network (2017). Never give up: A complex trauma film by youth for youth [video]. YouTube. https:// youtu.be/y8XaYdQfV3A Slade, A. (2008). Working with parents in child psychotherapy: Engaging the reflective function. In F. N. Busch (Ed.), Mentalization: Theoretical considerations, research findings, and clinical implications (pp. 207–234). Analytic Press. Spinazzola, J., Habib, M., Blaustein, M., Knoverek, A., Kisiel, C., Stolbach, B., Abramovitz, R., Kagan, R., Lanktree, C., & Maze, J. (2017). What is complex trauma? A resource guide for youth and those who care about them. Los Angeles, CA, and Durham, NC: National Center for Child Traumatic Stress, https://www.nctsn.org/resources/what-complex trauma-resource-guide-youth-and-those-who-care-about-them Tartakovsky, E. (2014) The motivational foundations of different therapeutic orientations as indicated by therapists’ value preferences. Psychotherapy Research: Journal of the Society for Psychotherapy Research, 26 (3), 352-364. https://doi.org/10.1080/10503307.2014.989289

I נקודת מפגש 21

ארגון מודע טראומה וקשר עקרונות מנחים ליצירת בסיס בטוח למטופלים ולמטפלים

iStock

1 סיגל קני-פז

טובה יותר, יכולה לעיתים לחשוף אותם ל"תשישות החמלה". תשישות החמלה היא מושג המתאר התנהגויות ורגשות לא קלים עקב הלחץ והמתח הנלווים לעבודה עם אנשים שחוו טראומה, והיא קשורה לתגובה האמפתית של המטפל. המאמר הנוכחי יתמקד בארגונים ובמסגרות הפוגשים באנשים שחוו וחווים משברים ואירועים טראומטיים אשר בעקבותיהם הם מתמודדים עם קשיים רגשיים ונפשיים. העקרונות שיוצגו רלוונטיים לעובדי הארגון העוסקים באופן ישיר בטיפול: עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ואנשי פרופסיות טיפוליות אחרות, אך גם למדריכים, הורי בית, מתנדבים ומזכירות. העקרונות יכולים לשמש גם עובדים בארגונים שאינם עוסקים בטיפול הרגשי אך מלווים את מי שנפגעו, ובהם שופטים, פרקליטים, ולמעשה כל מי שבמסגרת הארגון שהוא פועל בו נחשף לסיפורי חיים קשים. המאמר יעסוק בדרכים להפיכתה של סביבת העבודה בארגון המטפל באנשים שחוו חוויות טראומטיות לכזאת המותאמת למטופלים ובה בעת תומכת בעובדים.

המפגש המקצועי של מי שעוסקים בטיפול באנשים שעברו חוויות קשות וטראומטיות טומן בחובו, לצד תחושות סיפוק ומימוש עצמי, גם תחושות קשות של לחץ, אכזבה ותסכול. המורכבות של קידום הרווחה הנפשית של המטופלים – ההתמודדות עם רגשות קשים ואירועים טראומטיים שעברו והשאיפה לעזור למטופלים להשתקם – יכולה לגבות מחיר נפשי קשה מהמטפלים. השאיפה האלטרואיסטית של מטפלים, לשפר את חייהם של מטופליהם ובכך גם לקדם חברה

מאמר זה מבוסס על הרצאה שניתנה במסגרת ההרצאה השנתית של מכון חרוב לזכרה של פרופ' פטרישיה ון הורן. 1 ד"ר קני־פז היא עובדת סוציאלית, עמיתת הוראה בביה"ס לעבודה סוציאלית באוניברסיטת תל אביב, סגנית ראש מינהל הרווחה ומנהלת המרכז 2 לטיפול בילדים שחוו טראומה בגיל הרך. CPP לשלום המשפחה בנתניה, מטפלת ומדריכה בשיטת

נקודת מפגש I 22

ארגון מודע טראומה וקשר

אנסה להציג כיצד באמצעות אימוץ עקרונות הטיפול )Knight, 2019( Trauma Informed Care )TIC( בטראומה – אפשר לקדם בארגונים סביבה שביכולתה לסייע לעובדים להימנע מההשלכות המזיקות של הטיפול בטראומה, ולקדם את רווחתם האישית והמקצועית. יישום עקרונות אלו יקדם את הארגון כארגון רגיש ומודע טראומה. כדי להמחיש את עוצמת המצוקה והכאב במפגש עם טראומה, בחרתי להביא תיאור של ליווי משפחה על ידי עובדת סוציאלית, בשינוי פרטים מזהים: ,42 אדווה, המטופלת בשירותי הרווחה ובבריאות הנפש, בת היא אם לילד בן ארבע שנולד לאחר שכלל לא הייתה מודעת לכך שהיא בהיריון עד לחודש השישי, ולא הייתה בזוגיות. אדווה היא מתמודדת נפש מאובחנת עם מאניה דפרסיה. לאורך השנים סבלה אדווה מיחס משפיל ומתעלל, בעיקר מצד אימה שראתה בה מי שמביישת את המשפחה. אדווה מנודה משאר בני משפחתה שכן לקחה מהם כספים רבים. אביה הוא היחיד ששמר עימה על קשר והוא נפטר לאחרונה, אירוע שבעקבותיו נכנסה אדווה לדיכאון. בנה בן הארבע של אדווה עבר ממשמורתה לאחר כמה אירועים קשים שאליהם נחשף. אחותה של אדווה קיבלה את המשמורת עליו, ובינה ובין אחותה מתחים רבים. אדווה פוגשת את בנה כעת בפיקוח ובליווי מרכז הקשר. לפני כמה חודשים התקשרה אדווה למרכז הקשר לבטל ביקור עם בנה, וסיפרה שהיא מאושפזת לאחר ניסיון אובדני שביצעה. שכן שעבר במקרה ליד דירתה גילה אותה ומייד הזעיק עזרה. אדווה ניצלה. תמר, העובדת הסוציאליתשלה, הלכה לבקרה בבית החולים הפסיכיאטרי. בביקור אדווה נראתה קפואה, דיכאונית, כמעט שלא דיברה ובעיקר הקשיבה. העובדת הסוציאלית חיזקה את אדווה ואמרה לה שהיא לא אשמה במחלתה והדגישה לפני אדווה כי היא חוותה טרגדיות ואובדנים של אנשים יקרים, חוויות שהשפיעו עליה בצורה קשה. תמר פנתה אל אדווה וביקשה ממנה שלא תוותר על עצמה. היא אמרה לה: 'את ראויה והבן שלך עילאי ראוי ומחכה לפגוש אותך'. היא חיזקה אותה על כך שלמרות מצבה זכרה את עילאי ועד כמה הוא זקוק לה, ושהתקשרה לבטל את הביקור, וכי הדאגה לבנה קיימת בה על אף הייאוש. כאשר תמר חזרה למשרד היא פרצה בבכי. החוויה המטלטלת של המפגש עם אדווה בבית החולים, הייאוש והדיכאון של אדווה חלחלו אל תמר. גם המחשבה על עילאי, אדווה ותמר

שגדל בתנאים שהם לא אופטימליים עבורו, אצל דודתו שלא הייתה חלק מחייו עד לא מזמן, יחד עם ההבנה שעילאי כמעט שאיבד את אימו, אשר למרות המעט שהיא יכולה לתת לו, היא כה חשובה לו – כל אלה גרמו לתמר כאב רב ותחושה שכל מה שאמרה לאדווה בביקור לא היה מספיק כדי לנחמה. החוויה הרגשית של המטפלים בטיפול בטראומה והסיכון לרווחתם הנפשית זהו סיפור קצר המאפיין רבות מהסיטואציות שאנחנו פוגשות כמעט מדי יום ביומו. המפגשים עם פרטים ומשפחות הסובלים מנסיבות חיים קשות ומאירועים טראומטיים רבים בחייהם, של אובדן, נטישה, מעברים מרובים וחולי, והכאב והמצוקה שנלווים אליהם אינם קלים להכלה. הרצון של המטפל להתקרב ולסייע נתקל לא פעם בהימנעות, בחשדנות ובתוקפנות, שכן המטופלים, למודי טראומות ואכזבות במסגרת יחסים קרובים, משליכים את החשש מפגיעה נוספת על המטפל. במקרים רבים דברים אלה אינם מדוברים באופן ישיר, והמטפלים מרגישים לא פעם חסרי אונים מול תגובות אלו בניסיונם להתקרב ולסייע. מדובר בתהליך ארוך, וככל שהמטופל פגש יותר "רוחות רפאים" בעברו, קרי טראומות, ופחות "מלאכים" ), כך תהליך Lieberman & Harris, 2007( קרי חוויות מיטיבות זה הופך למורכב יותר. עם התקדמות התהליך וביסוס יחסי אמון, המטפל נפגש גם עם הכאב, עם הפגיעות הקשות ועם סיפורים של עוול ורוע אנושי בלתי נתפס. כשאלו מצטרפים לתחושות הייאוש של המטופל, העומס הרגשי על המטפל רב, והוא מלווה לעיתים קרובות גם בתחושות של חוסר אונים. ובכל זאת, ברגישות רבה אנחנו ממשיכות יום אחר יום לעסוק בתחום/בנושאים/במטופלים מורכבים, ולמרות הקושי הרב נראה שאפשר למצוא תגמול וסיפוק אישי. "תשישות החמלה" אל מול "סיפוק החמלה" המושג חמלה מתאר תחושה עמוקה של אמפתיה וצער על סבלו או מר גורלו של אדם אחר, המלווה ברצון עז להקל את הכאב או להסיר את הגורם לו. מטפלים העוסקים יום יום במפגש עם כאבם של אחרים בניסיון לסייע להם, כמו תמר, מי שמבקש לסייע לאחר מוצא עצמו מפעיל תדיר את "בלוטת החמלה". הדבר עלול לגרום ל"תשישות החמלה" ) שהיא תוצר של טראומטיזציה משנית Bride et al., 2007( עקב חשיפה מוגברת לסיפורים טראומטיים ושל שחיקה עקב עומס המקרים.

I נקודת מפגש 23

סיגל קני-פז

היום באמצעות הכשרות לאנשי מקצוע על ידי מכון חרוב (ראו מאמרה של ד"ר דוד בגיליון זה) כדי שיהפכו לחלק מ"ארגז כלים" הכולל ידע ומיומנויות שיוסיפו על הידע הקיים של המטפל. עיון בעקרונות הטיפול הללו מלמד שאפשר להרחיבם, להתאימם וליישמם גם בסביבה הארגונית. עקרונות אלו יכולים להוות תשתית לארגון שמעוניין להיות רגיש לטראומה של המטופלים ולתגובות של עובדי הארגון למפגש עימם. להלן כמה עקרונות שאני רואה בהם עקרונות חשובים:

לתשישות החמלה השפעה מזיקה על מצבו הנפשי, הגופני והחברתי של האדם; המטפל עלול לחוש עייפות רבה, חוסר חשק, ואף לחלות במחלות קלות. תשישות החמלה עלולה לייצר תחושת ייאוש, הפעם אצל המטפל, תסכול ותחושה של חוסר מסוגלות – עד כדי בחירה לעזוב את המקצוע. מחקרים מצאו שהמפגש עם ילדים בסיכון מעלה את הסיכון לתשישות החמלה, ועוד נמצא שמטפלים בתחילת דרכם נתונים בסיכון ). למרות זאת, Dagan et al., 2016( גבוה יותר לחוות אותה מטפלים רבים מעידים על תחושת סיפוק בעבודתם. ואכן, מחקרים מדעיים מעידים שתחושת חמלה תורמת לרווחה Miller( פיזית ונפשית, ויש בה אף כדי להאריך תוחלת חיים ). היכולת לשמוע את סבלו של האחר ולסייע et al., 2019 לו מעניקה תחושה ממלאה, תחושת מסוגלות ומשמעות ), כך שאפשר לדבר לא Moynihan et al., 2013( חברתית סיפוק אלא גם על מושג נוסף והוא תשישות החמלה רק על .)Butler et al., 2017( החמלה בשנים האחרונות אני מנהלת ארגון טיפולי גדול במסגרת מערך שירותי הרווחה, שמטרתו להגיש שירות לאוכלוסייה נפגעת טראומה ומשברים, בכלל זה ילדים נפגעי התעללות והזנחה, מבוגרים נפגעי אלימות במשפחה, נפגעי תקיפה מינית ומשפחות וזוגות המתמודדים עם מצבים משפחתיים משבריים, אובדן ושכול. אני והמנהלות שלצידי אחראיות לקידום "המשימה המרכזית" של הארגון, מושג מתיאוריית ), והיא מתן Roberts, 2019( המערכות הפתוחות של ארגונים מענה איכותי, מקצועי, חומל ואנושי לאוכלוסיות הסובלות מטראומה. בהיותנו מנהלות עלינו לרתום את העובדים שלנו למטרה זו, אולם עלינו להביא בחשבון שהמפגש עם הטראומה מזמן את כל אותן תחושות שתיארתי לעיל, והוא עלול לגרום לעובדים, מבלי משים, לאמץ התנהגויות לא מותאמות, כגון יצירת מרחק והפגנת קהות חושים כדי להגן על עצמם. על ארגון מודע טראומה לפתח מנגנונים לטיפול בתשישות החמלה ולחיזוק סיפוק מחמלה באמצעות יצירת סביבה בטוחה למטופלים ולמטפלים. יצירת סביבת עבודה מיטבית בארגון מודע טראומה עקרונות לטיפול "מודע טראומה" הפכו לעקרונות מוכרים ומקובלים בטיפול בילדים ובמשפחות שעברו אירועים טראומטיים. אלו עקרונות שעל פיהם הטיפול המוגש מתבונן במטופלים דרך "עדשת" הטראומה, קרי, האופן שבו הטראומה עיצבה את עולמו של הנפגע ממנה, ואת היחסים שהוא מייצר ). התבוננות דרך עדשת Knight, 2019( עם סביבתו הקרובה הטראומה יכולה לסייע למטפלים ללמוד על דרכים למתן מענה יעיל למטופלים אלו. בישראל עקרונות אלו מועברים

הכניסה ב"שערי" הארגון המרחב הפיזי – קידום תחושת ביטחון ומוגנות

הכלל הראשון בטיפול בטראומה הוא דאגה לתחושת ביטחון ומוגנות של המטופלים במציאות חייהם. כלל זה רלוונטי ביותר גם לסביבת הטיפול שיש לייצר בארגון מודע טראומה – מרחב בטוח עבור המטופלים והמטפלים. חשוב שהמבנה הפיזי של הארגון יהיה בטוח בהיבט של מנגנון שמירה בכניסה, כגון סביבה מוארת, שומר, אינטרקום ולחצני מצוקה במידת הצורך, ודיסקרטי בהיבט של כיתוב על השלט שמוצב מחוצה לו. חשוב שהמטופל יחוש שהמקום בטוח עבורו לשיחה על נושאים רגישים בתנאים שהוא יודע שיש לו בהם מרחב אינטימי ושמור. בהקשר של המטפלים, אומנם מצבי אלימות ותוקפנות של מטופלים כלפי מטפלים אינם שכיחים, אולם הארגון חייב להיות ערוך גם למצבים נדירים מעין אלה. חשוב שהעובדים ידעו שהם מוגנים גם מפני מצבי קיצון, וכי במבנה שבו הם פועלים יש מי שדואג להם ושומר עליהם בעת הצורך. תחושה מוגנות של העובדים משאירה מרחב בטוח לטיפול גם כשיש מטופלים שעלולים לצאת מוויסות עקב הפגיעות שלהם. אשר למרחב הטיפולי עצמו – חשוב שהוא ייראה מכבד, אסתטי ונעים. חוויות טראומטיות כרוכות ומשתחזרות לעיתים קרובות בהתייחסות למרחבים שבהם התרחשו, שהיו קודרים, מוזנחים ולא בטוחים, ולכן חשוב שהמרחב הטיפולי, בין אם הוא מרחב של פנימייה ובין אם הוא חדר טיפול במרכז, יאפשר חוויה של מקום מזמין, נטול גירויים ובעל צבעים רכים ורגועים. כך גם כלפי העובדים – מקום עבודה אסתטי משפיע על אווירת העבודה ונותן לעובדים תחושה שהם ראויים למרחב נעים. הערכה ואבחון מודעי טראומה "אני לא אשאל, אתה לא תספר" היא אולי לא מדיניות טיפולית מוצהרת, אומרת פרופ' ליברמן (מתוך תכתובת אישית), אולם

נקודת מפגש I 24