מכון חרוב - נקודת מפגש - גיליון 19 - ינואר 2020

19 גיליון הגיל הרך — חלון הזדמנויות

צוות המערכת – מכון חרוב, יו"ר מערכת נקודת מפגש נעמי גוטמן

– מכון חרוב, עורכת ראשית יפה ציונית - מכון חרוב, ייעוץ מדעי פרופ' ענת זעירא – רכזת תחום מרכזי הגנה והכשרת סטודנטים, מכון חרוב שוש תורג'מן

– היחידה לאלימות במשפחה, משרד הבריאות ד"ר זהר סהר – מרכז בת עמי, בית החולים הדסה עין כרם ד"ר דבורה באומן – מנהלת קמפוס חרוב לילדים, מכון חרוב עו"ד עפרה בן מאיר – בית הספר לעבודה סוציאלית ע"ש לואיס וגבי וייספלד, אוניברסיטת בר-אילן ד"ר שירלי בן-שלמה – השירות לילד ולנוער, משרד העבודה הרווחה והשירותים החברתיים שרית צרפתי – פרקליטות המדינה, משרד המשפטים עו"ד תמר פרוש – היחידה לאלימות במשפחה, משרד הבריאות יפעת פולק כהן

עיצוב, עריכה והפקה Westend61 ,Gettyimages תמונה על גבי העטיפה:

ורדה בן-יוסף עריכת לשון: סטודיו אלי דייץ' עיצוב גרפי: יבגניה ז'אדן עימוד: דפוס מאור וולך בע"מ הדפסה:

מכון חרוב 9765418 מכון חרוב, קמפוס הר הצופים, ירושלים כתובת המערכת: 077-5150304 פקס: ,077-5150300 טל': www.haruv.org.il אתר מכון חרוב: nomig@haruv.org.il לתגובות:

נקודת מפגש I 4

תוכן העניינים

דבר העורכות

6

2016-2008 , נתונים על ילדים בגיל הרך שמופו במסגרת התוכנית הלאומית לילדים בסיכון

8

שינויים במבנה המוח של תינוקות עקב התעללות פרופ' איתי ברגר | ? האם הם ניתנים לריפוי ולשיקום

12

נפש מניקה יפעת פולק כהן ומאירה עליאש | השלכות של פגיעות מיניות בילדות על חוויית ההנקה

16

פרופ' אורנה דיאב-ציטרין | קשת ההפרעות הנגרמות מחשיפת העובר לאלכוהול

22

נתונים על מקרי אלימות של בגירים כלפי ילדים בגיל הרך במסגרות חינוכיות-טיפוליות 2018-2015 , בישראל (לא) משחק ילדים ד"ר שירלי בן-שלמה | משחק של ילדים החיים במשפחות מתעללות או מזניחות ד"ר איריס צדוק | בניית חוסן ואיכות טיפול בתהליכי הדרכה במסגרות לגיל הרך וד"ר חנה צור ידע זה (לא) כוח ד"ר הדס יחיעם | תוכניות הכשרה למניעת פגיעה בפעוטות במסגרות חינוך לגיל הרך

26

28

32

38

צדק לילדים ד"ר כרמית כץ | ? כיצד אפשר לחקור נפגעי התעללות בגיל הרך

42

הדרכת הורים לילדים עם מוגבלויות וצרכים מיוחדים רונית ארגמן | הכוונה למיניות בריאה כאמצעי למניעת מצבי סיכון ופגיעה מינית עתידית

46

ד"ר טלי בורלא | משפחה מיטיבה קבועה

52

מדורים

מפגש משפטי

עניין של זוויות עו"ד כרמית פולק-כהן | הגנה על פעוטות באמצעות מצלמות במעונות יום ועו"ד דניאלה זלוטניק-רז

56

מפגש טיפולי

ד"ר סמדר גרטנר | טראומה בגיל הרך וטיפול הורה-ילד ממוקד טראומה

60

I נקודת מפגש 5

דבר העורכות

יפה ציונית

נעמי גוטמן

לידתו; פגיעה וטראומה בילדים בגיל הרך אלה ומתן מענים מתאימים לאחר שנפגעו. התעללות והזנחה בגיל הרך עלולות לגרום נזק למוח העובר והתינוק ולהזיק לחייו גם בעתיד. יש לכך משמעות לא רק ברמת הפרט – הילד שנפגע, אלא גם בהשלכות על חייו הבוגרים, על משפחתו ועל קהילתו. מניעת פגיעה בילדים הנתונים בסיכון וטיפול נכון באלה שכבר נפגעו מהתעללות עשויה למנוע פגיעות נוספות ולתת לילד הזדמנות להתאושש ולהשתקם. על השלכות הפגיעה בילדים טרם לידתם ובתחילת חייהם . הוא דן בשינויים שמתחוללים במוח פרופ' איתי ברגר כותב העובר ובשאלה אם אפשר לתקן את הנזקים הללו. מדובר בתחום צעיר יחסית שהידע בו אינו מלא, והוא מדגיש את הצורך לחקור במרץ, לפתח, ולספק שיטות לאיתור ולהתערבות מוקדם ככל האפשר, כדי למנוע ולהפחית את השפעת הסטרס הרעיל על התפתחות המוח בילדות. יש בפגיעות המוחיות שציין פרופ' ברגר כאלה שנגרמו פרופ' בעקבות שתיית אלכוהול של האם בעת ההיריון. מתארת את קשת הפגיעות והקשיים אורנה דיאב-ציטרין המלווים ילדים שנפגעו עוד בהיותם בבטן אימם. ילדים אלה לא תמיד מאובחנים נכונה. אנו מקווים לחזור אליכם בעתיד עם מאמר על דרכי הטיפול האפשריות בילדים הסובלים מפגיעות מסוג זה. עוסקות במאמרן בנשים יפעת פולק כהן ומאירה עליאש שנפגעו מטראומה מינית – בהשלכות הפגיעה על ההנקה שלהן ועקב כך – על התינוק, וכיצד לנהוג כשמתגלה שאם מיניקה נפגעה מינית. לשם כך יש פרוטוקול המפרט כיצד לאתר ולפעול במקרים של קשיי הנקה הנובעים מסיבה זו. )3-0( רוב הילדים בישראל שוהים בשנות חייהם הראשונות

אנו שמחות להציג לפניכם את הגיליון הנושאי השנתי, גיליון של כתב העת נקודת מפגש, והפעם הנושא הוא הגיל הרך 19 .)6-0 (גילאי הגיל הרך הוא הבסיס להתפתחות הילד. זו תקופת העיצוב של אישיותו וחשיבתו, תקופת הבנייה של יכולותיו, של ערכיו, של יכולות התקשורת שלו ושיתוף הפעולה עם סביבתו. זה גם חלון הזדמנויות להשפעה על ביסוסה של תשתית איתנה להתפתחותו התקינה של הילד ולחיזוק דפוסים של הורות בריאה. על כן לעבודתם של אנשי מקצוע בתחום של ילדים נפגעי התעללות יש משנה חשיבות, הן במניעת פגיעה והזנחה מבעוד מועד והן באיתורם וזיהוים של ילדים שנפגעו ובמתן המענים המתאימים. והקמת התוכנית 2008 בעקבות הקמת ועדת שמיד בשנת 2016-2008 הלאומית לילדים בסיכון, מופו במהלך השנים ילדים בסיכון ביישובי התוכנית. ביישובים אלה 260,000- כ ) מתוכם הם 31%( מילדי ישראל, שליש 85% מתגוררים כ ילדים בגיל הרך בסיכון ויותר ממחציתם הם ילדים שנפגעו מהתעללות ומהזנחה (המיפוי אינו כולל ילדים נפגעי התעללות רגשית או הזנחה רגשית. אלה ייכללו במיפוי הבא). נתוני התוכנית הלאומית לילדים בסיכון, המובאים בתחילת גיליון זה, ממחישים את חשיבות היכולת לאתר ילדים כבר בשלב מוקדם של חייהם. הם מראים, לצערנו, שרבים אינם מאותרים בשלב זה של חייהם, ולכן חובה עלינו לדאוג לשפר את רמת האיתור ואף את מתן המענים שהם צריכים לקבל. יכולת האיתור עשויה להיות קריטית, כפי שראינו במקרים של פגיעה בפעוטות על ידי הסובבים אותם ואף מוות, כפי שהתפרסם בעיתונות. המאמרים בגיליון שלפנינו עוסקים בגיל הרך בכמה מישורים: השלכות הפגיעה על העובר בתחילת חייו ועוד טרם

נקודת מפגש I 6

דבר העורכבות

במשפחתונים ובמסגרות לגיל הרך שהפיקוח בהן לוקה בחסר. היעדר הפיקוח בולט עוד יותר במקרי מוות מיותרים של פעוטות (בשנתיים האחרונות) או במקרים של התעללות או רשלנות בהשגחה. שלושה מאמרים דנים במניעה: עוסקות במאמרן עו"ד כרמית פולק-כהן ועו"ד זלוטניק-רז בחוק שאמור להסדיר הצבת מצלמות בגנים לגיל הרך לשם הגנה על פעוטות במסגרות אלה, אך בד בבד הן מדגישות שחוק הפיקוח אשר נחקק לצידו הוא האמצעי העיקרי (גם) למניעת התעללות ולהגנה על פעוטות. בהקשר של מניעת פגיעה במסגרות לגיל הרך נכתב מאמרה . המאמר עוסק בפרויקט שמטרתו למנוע ד"ר הדס יחיעם של טלטול של תינוקות ופעוטות – פעולה שעלולה לגרום פגיעת ראש בלתי הפיכה ואף מוות – באמצעות הכשרת מטפלות וגננות בגני ילדים וצוותי מנהלות בארגונים. עוסק גם הוא ד"ר איריס צדוק וד"ר חנה צור מאמרן של במניעת פגיעה. הכותבות מביאות מניסיונן בהתערבויות הבונות חוסן ואיכות טיפול בתהליכי הדרכה במסגרות לגיל הרך. במסגרות אלה מתמודדים צוותים חינוכיים-טיפוליים עם ילדים במצבי דחק על סמך מודלים טיפוליים שונים ועל תיאוריות התפתחות. . במאמרה רונית ארגמן היבט אחר של מניעת פגיעה מביאה היא מסבירה כיצד הדרכה נכונה למיניות כבר בגיל הרך, של ילדים עם מוגבלויות וצרכים מיוחדים, עשויה למנוע מהם מצבי סיכון ופגיעה בעתיד. במאמר מסרים מעשיים לעבודה עם ילדים עם מוגבלות בנוגע לגוף, לטיפול עצמי ולמגע. ארבעה מאמרים נוספים עוסקים בילדים בגיל הרך שנפגעו: מתאר את ההתקדמות הניכרת ד"ר כרמית כץ מאמרה של שחלה בתחום של חקירת ילדים בגיל הרך. במסגרת פרויקט ייחודי זה נבנה מדריך ריאיון מותאם התפתחותית. המדריך משלב אסטרטגיות התערבות מועילות יותר בחקירתם של ילדים נפגעי התעללות בגיל הרך, מתוך ההבנה שילדים אלה יכולים לספק עדויות עשירות ורלוונטיות להליך המשפטי, אם ירואיינו באופן מותאם התפתחותית. משחק הוא גורם קריטי בהתפתחותו של ילד, וטראומה בגיל ד"ר שירלי בן-שלמה הרך משפיעה עליו גם בתחום זה. עוסקת במאמרה בהשלכות הפגיעה על יכולת המשחק של ילדים החיים במשפחות מתעללות או מזניחות, וכיצד היא משתקפת בדפוסי המשחק של ילדים אלה.

עוסק בעבודה טיפולית – עם ד"ר סמדר גרטנר מאמרה של ילד שחווה טראומה ועם ההורה (ילד-הורה) – שמשלבת שתי מטרות: שיקומו והשבתו של האמון בדמות ההתקשרות, ומתן מענה לתסמיני הטראומה של הילד. במאמר דוגמה לתהליך הטיפולי של ילד עם הוריו. בממוצע 4% מקרב ילדים השוהים במשפחות אומנה, רק שבים לבית הוריהם בכל שנה, וככל ששהות הילד במשפחת ד"ר האומנת מתארכת, כך פוחתים סיכוייו לחזור למשפחתו. כותבת על הפרויקט "משפחה מיטיבה קבועה" טלי בורלא שמטרתו למצוא בית קבוע ומיטיב עבור הילד. יש לכך שלוש חלופות: חזרה הביתה, אומנה או אימוץ. נתוני האמצע בתוכנית מעלים כי עבודה על פי לוחות זמנים מוגדרים משפרת במידה ניכרת את הצלחת המחלקה בקבלת החלטה על ביתו הקבוע של הילד. לנו, אנשי המקצוע בכל קשת המקצועות, תפקיד חשוב וקריטי בהתערבות בשלב המניעה בתחום החינוך, וכן בטיפול ובהתערבות מייד לאחר הפגיעה. שעון החול של "זמן ילד" הולך ואוזל, וככל שנקדים – כן ייטב.

קריאה מועילה!

I נקודת מפגש 7

- התוכנית 360 ° ילדים בגיל הרך שמופו במסגרת 2016-2008 ¹ הלאומית לילדים ונוער בסיכון

– התוכנית הלאומית לילדים בסיכון ונאספו 360°- הנתונים על ילדים בגיל הרך התקבלו מ . המשמעות היא שמדובר בנתון 2016-2008 במהלך שלושה מבצעי מיפוי של התוכנית בשנים באחוזים . חשוב לציין שהנתון על התעללות בילדים והזנחה אינו כולל פגיעה רגשית,  2 מצטבר

ומדד זה ייאסף החל מהמיפוי הבא של התוכנית. מילדי ישראל. 85% ביישובי התוכנית מתגוררים

2017 חלקם של ילדים בגיל הרך מכלל הילדים אחוזים

260,888 ילדים ונוער בסיכון ביישובי התוכנית

3,018,000 ילדים ונוער בישראל

31% 6-0

40.9% 6-0

37% 12-7

31.0% 12-7

32% 18-13

28.1% 18-13

4 ,3 מכלל ילדי ישראל. עם זאת, הם מהווים רק שליש מהילדים ביישובי התוכנית הלאומית לילדים בסיכון. 40%- ילדים בגיל הרך מהווים יותר מ

. ילדים ובני נוער בסיכון בישראל. ירושלים: מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, 2017 ' מקור הנתונים: קובץ נתוני התוכנית הלאומית לילדים בסיכון; סבו-לאל, ר 1 – התכנית הלאומית לילדים ולנוער 360° , משרד העבודה והרווחה, משרד החינוך, משרד הבריאות, משרד העלייה והקליטה, המשרד לביטחון הפנים בסיכון. הנתונים הדמוגרפיים הם עיבוד של נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הלקוחים מתוך המועצה לשלום הילד, שנתון סטטיסטי ילדים , עורכת: ציפי ברמן. 2018 2018 בישראל ; חשוב לציין כי אחוזים אלה קבועים למדי, והם אינם צפויים 2016-2008 הנתון הוא נתון מצטבר 2 להשתנות במיוחד במיפוי הקרוב. , הסיבות האפשריות לכך שילדים בגיל הרך בסיכון אינם מאותרים הן אלה: 2017 , ראו סבו-לאל  על פי הדוח המסכם את נתוני התוכנית 3 א. עם העלייה בגיל רוב מצבי הסיכון שכיחים יותר עקב הקושי ההולך וגדל של ההורים לטפל בילדיהם, כגון בתחום הלימודי, הרגשי וההתנהגותי. ב. יש התנהגויות או בעיות שאינן מאפיינות ילדים בגיל הרך אך אפשר לאתרן בגילים הבוגרים יותר. ג. בגיל הרך קשה יותר להבחין בבעיות, מכיוון שבגיל זה עדיין חסרות היכולות הלשוניות והקוגניטיביות לתקשר ביעילות. לכן בגילים אלה אנשי המקצוע נשענים בעיקר על אינדיקטורים הניתנים לצפייה. נוסף על כך, ייתכן שלא די בכלים הקיימים לשם איתורם בגיל זה. ד. ילדים בגיל הרך פחות מוכרים לאנשי המקצוע בקהילה, והם פחות נוכחים במסגרות המפגישות אותם עם גורמי טיפול. עם העלייה בגיל, לילדים יש קשר עם אנשי מקצוע רבים יותר, ועל כן הסיכוי לאיתורם על ידי איש מקצוע עולה. ביישובים מוגדר לעבודה עם הגיל הרך. ברמה 360° התוכנית הלאומית, מיום הקמתה, הציבה לה מטרה - לטפל בגיל הרך. ברוח זו, שליש מתקציב 4 הארצית, המחוזית והיישובית יש ועדות לגיל הרך להתבוננות ממוקדת בין-משרדית בגיל זה.

נקודת מפגש I 8

מהילדים בגיל הרך ביישובי התוכנית 15% נתונים בסיכון

– בנות. 44%- מהם בנים ו 56%

44%

56%

15%

בעיות של ילדים ונוער בסיכון לפי תחומי חיים אחוזים בקבוצת גיל

בני נוער

יסודי

הגיל הרך

סך הכול

השתייכות למשפחה 5 וטיפול בילד

75%

74%

71%

73%

קיום פיזי, בריאות והתפתחות

37%

26%

35%

50%

למידה ורכישת מיומנות רווחה ובריאות רגשית

71%

69%

34%

59%

55%

54%

31%

47%

השתייכות והשתלבות חברתית

46%

47%

27%

41%

הגנה מפני אחרים

20%

19%

15%

18%

הגנה מפני התנהגויות סיכון

25%

12%

2%

15%

בריאות והתפתחות , למעט הילדים עם בעיות בתחום הקיום הפיזי , הילדים עם בעיות בתחומים השונים עולה עם הגיל אחוז . עם הגיל יורד שם האחוז -

בעיות השייכות לתחום זה הן חוסר יכולת של ההורים להעניק העשרה לילדיהם; קושי של ההורים להתמודד עם התנהגות הילדים ולהציב להם 5 בולות; קושי של ההורים לדאוג לקבלת שירותים הנחוצים לילדיהם; בעיות בקשר הרגשי בין ההורים לילדיהם; חוסר בהשגחה. Š

I נקודת מפגש 9

ילדים עם מוגבלות בגיל הרך בסיכון, לפי מוגבלות אחוז מקבוצת הגיל המתאימה

37%

28%

כלל הילדים

ילדים בגיל הרך

16%

12% 10%

5%

5%

4% 6%

3%

3% 2%

2% 1%

פיזית

סך הכול

נפשית

זקוק לאבחון לקות למידה מוגבלות אחרת שכלית אך טרם אובחן

אחרים מתוכם טרם אובחנו. 12% . אחוז מהילדים בגיל הרך בסיכון ביישובי התוכנית יש מו בלויות ולקויות 28%- ל

ילדים בגיל הרך בסיכון לפי השתייכות מגזרית

4.4%

35%

יהודי יהודי חרדי ערבי אחר או אין מידע

45%

15%

כך בכל הגילים . אחוז הילדים בגיל הרך בסיכון במגזר החרדי  קרוב למחצית מהילדים בסיכון בגיל הרך ביישובי התוכנית הם ערבים נמוך יחסית לזה של כלל הילדים היהודים.

מאפייני משפחות של ילדים בגיל הרך בסיכון אחוז מכלל הילדים בסיכון

ילדים ויותר( 4) חיים במשפחות גדולות מוגבלויות ולקויות של הילד אין הורה מפרנס חיים במשפחות חד הוריות עולים

43%

28%

20%

13%

7%

נקודת מפגש I 10

ילדים ונוער נפגעי התעללות והזנחה מכלל הילדים 9% מהווים 18-0 והנוער ביישובי התוכנית.

9%

חלקם של ילדים נפגעי התעללות והזנחה מכלל הילדים בגיל הרך הנתונים בסיכון לפי מדד סיכון אחוזים בקבוצת הגיל המתאימה

מדד סיכון*

6-4

3-0

6 סך הכול - ילדים שנפגעו מהתעללות והזנחה

51%

65%

הורים המתקשים לדאוג לקבלת שירותים הנחוצים לילדיהם

31.9%

40.9%

טיפול פיזי לא מתאים

23.6%

32%

השגחה לא מתאימה

22.6%

15%

ילדים החשופים להתנהגויות מסַכּנות במשפחה

14.9%

10.5%

חשד / התעללות פיזית במשפחה

6.6%

2.7%

חשד / התעללות מינית במשפחה

1.2%

0.3%

חשד / התעללות מינית מחוץ למשפחה

1.3%

0.3%

המדד בנוי מהסעיפים המפורטים לעיל; הנתונים אינם כוללים הזנחה רגשית והתעללות רגשית. 6 כצפוי, רוב הילדים בגיל הרך סובלים מהזנחה שעיקרה הקושי של ההורים לדאוג לקבלת השירותים הנחוצים לילדיהם, טיפול פיזי לא מתאים והשגחה לא מתאימה. אחוזים נמוכים מאוד מהם מדווחים כמי שנפגעו פיזית או מינית.

I נקודת מפגש 11

שינויים במבנה המוח של תינוקות עקב התעללות

dreamstime

האם הם ניתנים לריפוי ולשיקום?

1 איתי ברגר

הידיעה שנפגעי התעללות והזנחה זקוקים לסיוע אינה חדשה לקהילה הרפואית-טיפולית. לרוב נדע איך להעניק טיפול רפואי לילד שסבל מאלימות פיזית, אך כיצד להבריא, להפחית ולמתן את ההשפעה המתמשכת של טראומה, של התעללות ושל ״סטרס רעיל״ על תהליכים קוגניטיביים, התנהגותיים ובריאותיים ארוכי טווח – זהו תחום מחקר חדש יחסית, והמידע עליו אינו מלא. הבסיס הביולוגי לנזק לטווח ארוך עקב התעללות והזנחה הוא שכמעט כל אינטראקציה שאנחנו נחשפים אליה, פעילות שאנו עושים, משפטים שאנו שומעים ומשמיעים וחווים מינקות ועד סוף החיים ״משאירים את רישומם״ בפועל, משפיעים על התפתחות המוח ומעצבים את מבנהו. מבנה המוח ותפקודו תלויים בשילוב של גורמים גנטיים, גורמים סביבתיים והשפעת ההתנסות. תינוק בריא נולד עם כמות נוירונים מספקת ואף גדולה מכפי שהוא זקוק לה, אך היכולת להפעיל ולהבשיל את פעילותם המשותפת של הנוירונים הללו, ולהביא את מערכת העצבים המרכזית לכדי מוח שלם מתפקד, מתפתחת במהלך החיים. קצב ההתפתחות המהיר והאינטנסיבי ביותר הוא בשנות החיים הראשונות.

השפעת טראומה על תפקוד המוח ועל תפקודו אצל ילדים אנו יודעים כי טראומה בגיל צעיר גורמת במישרין לסיכונים בריאותיים ארוכי טווח. עובדה זו הודגמה במחקרים רב- תחומיים רבים בשני העשורים האחרונים, אבל עומקם, היקפם ומשמעותם המדויקת של סיכונים אלו אינם ידועים במלואם ועדיין נחקרים. בד בבד עולה השאלה אם אפשר לצמצם את עוצמת הסיכונים ארוכי הטווח הללו, ואם כן – כיצד, מתי ובאילו אמצעים?

פרופ' ברגר הוא מומחה בנוירולוגיה של הילד והתפתחותו, מנהל השירות לנוירולוגיה של הילד בביה״ח האוניברסיטאי אסותא אשדוד, הפקולטה למדעי 1 הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע; פרופ׳ חבר עמית בביה״ס לעבודה סוציאלית ורווחה חברתית, האוניברסיטה העברית בירושלים.

נקודת מפגש I 12

שינויים במבנה המוח של תינוקות עקב התעללות

בין הגורמים היוצרים סטרס רעיל הוגדרו אלה: התעללות, הזנחה, עוני קיצוני, אלימות במשפחה, צריכת אלכוהול/סמים, מחלות פסיכיאטריות של ההורים ועוד. בהסתמך על מחקרים כי ילדים AAP- משני העשורים האחרונים נקבע בהצהרת ה שסבלו מהתעללות, הזנחה וטראומה נמצאים בקבוצת סיכון בריאותית משום שהם נוטים לסבול בבגרותם משיעורים גבוהים בהרבה של מחלות לב, יתר לחץ דם, אסתמה, סוכרת, סוגי סרטן שונים, וכן דיכאון, חרדה, קשיי קשב, קשיים בפיתוח ושימור של יחסים בין-אישיים, קשיי זיכרון, קשיים לימודיים, רמת שפה נמוכה יותר, ובשל כל אלה – גם משיעורי תמותה גבוהים בהרבה מהשיעורים בקרב אוכלוסייה שלא חוותה טראומה, הזנחה והתעללות. פער זה נשמר גם כאשר מתקננים סטטיסטית את שיעור הסיכון הצפוי על פי מין, גיל, רמה חברתית-כלכלית ורקע אתני. מחקרים מגוונים הצביעו על סיכון Garner & Shonkoff,( זה כפגיעה משמעותית בבריאות הציבור 2012; Greeson et al., 2014; Johnson, Riley, Granger, & .)Riis, 2013 מה אפשר לעשות? המידע המחקרי (הפיזיולוגי-רפואי) מבהיר כי סטרס רעיל גורם לשורה של תגובות ביולוגיות-פיזיולוגיות המשפיעות על הבריאות לטווח הארוך. שיבוש והפרעה מתמשכת נגרמים עקב חשיפה להורמוני סטרס והשפעות/תגובות פיזיולוגיות אחרות הקשורות לסטרס רעיל. השפעה זו (בעיקר בקרב ילדים) משבשת את המנגנונים הטבעיים של גדילת המוח והתפתחותו, משבשת את המנגנונים הנוירו-אנדוקריניים ואת פעילותה של מערכת החיסון במידה הגורמת לנזק מצטבר. לפיכך מניעה, טיפול, ריפוי ושיקום הם תהליכים קריטיים המחייבים פרדיגמה אבחונית-טיפולית חדשה שתתמקד לא רק במנגנונים המולקולריים, אלא גם ברמת המשפחה, ברמת החברה ובעיצוב המדיניות הציבורית. האם הנזקים ניתנים לשיקום? בגיל הצעיר יש למוח גמישות מסוימת, ולכן (לפחות תיאורטית) יש יכולת מסוימת, ולו חלקית, לפצות על רכיבים של הנזקים שנגרמו. סיוע חיצוני בבניית חסינות ושיקום הנזקים ישפרו את מצבו של הילד למשך שנים רבות קדימה, וישפיעו על בריאותו הפיזית והנפשית למשך עשורים לאחר מכן. ברבים מהמאמרים העוסקים בנושא זה נקבע המונח (טיפול מודע טראומה) )Trauma Informed Care TIC( לגישה המתאימה לזיהוי ילדים הסובלים מהתעללות והזנחה, לאבחונם ולטיפול בהם. שיטה זו מאופיינת בארבעה Realize, Recognize, :R עקרונות, וכולם מתחילים באות (ראו פירוט בהמשך). רוב המאמרים (גם Respond, Resist

ההתפתחות מתחילה כבר ברחם. גם תהליך ההתפתחות התוך-רחמית מושפע מגורמים חיצוניים, אך נושא מורכב זה לא יידון במאמר זה והוא ראוי למאמר נפרד. בחודשים שלאחר הלידה המוח גדל במהירות שיא, ועד גיל בקירוב 75% שנתיים מוחו של ילד בריא ממוצע יגיע לכדי מגודל מוחו כמבוגר. תהליך זה של גדילה והתפתחות כולל החומר הלבן) ובניית = בעיקר מיאלינציה (בנייה של מיאלין סינפסות (קישורים) בין תאי העצב. הגנטיקה וההשפעה הסביבתית פועלות יחד לעיצוב מבנה המוח ומשפיעות במישרין על קצב ההתפתחות וכן על האיכות והכמות של המיאלין והסינפסות. באופן כוללני אפשר לומר כי השפעת הגנים אחראית לבניית נוירונים וליכולת הקישור בין מבני המוח השונים, וכי השפעת הסביבה משכללת את הקצב והאיכות של בניית הסינפסות (מחזקת או מחלישה אותן), ובכך מעצבת את מבנה הרשת המוחית. לכן טיפוח הילד בגיל הרך, הזנה, דאגה לבריאות פיזית ונפשית ואינטראקציות מיטיבות – כל אלה מוליכים לבניית מוח בריא. מבנהו ותפקודו של מוח בריא חיוניים להבטחת עתיד מיטבי של למידה, התנהגות, בריאות פיזית ובריאות נפשית. המשמעות היא שהתפתחות המוח בגיל הצעיר היא ״תלוית פעילות״, כלומר – כל ניסיון מחזק קשרים מסוימים בין תאי העצב ומחליש אחרים. אפשר לקבוע כי מבנה המוח הסופי בבגרות מתעצב על סמך ההתנסות ההתפתחותית. כאשר ילד חווה טראומה או התעללות, תהליכים נורמטיביים ועדינים אלו נפגעים. יש סוגי פגיעה שונים, החל בנזק פיזי למבנה המוח (דימום וחבלה, למשל) וכלה בהאטת תהליך בניית הסינפסות, בשל הפסקתו או בשל נזק והרס של הקשרים- סינפסות שנבנו קודם לכן. פגיעה זו גורמת לא רק לנזק ) אלא גם לפגיעה בתהליכים traumatic brain injury( פיזי בריאותיים-קוגניטיביים-התפתחותיים לטווח הארוך. עם העלייה בשיעורי הילדים המאובחנים כסובלים מהזנחה, טראומה והתעללות, ועם התפתחותו והסתעפותו של המחקר האקדמיה 2012 האינטנסיבי בתחום זה, פרסמה בינואר ) מאמר חשוב המהווה AAP( האמריקאית לרפואת ילדים ) בנוגע להשפעתו של policy statement( הצהרת מדיניות ) בגיל הרך על עיצוב הבריאות toxic stress( סטרס רעיל במהלך החיים. בהצהרה זו הוגדרו הקשיים האבחונים והטיפוליים בנושא זה וגובשו הנחיות לפעולה. סטרס רעיל מוגדר בהצהרה זו כהשפעתההמתמשכת, התכופה או הקיצונית של תגובת סטרס שהילד סובל ממנה – בלי תגובה מאזנת-מכילה, ממתנת, טיפולית או מונעת של מבוגר אחראי.

I נקודת מפגש 13

איתי ברגר

אלו המשתמשים בעקרונות/מונחים אחרים) מסכימים כי יש להכשיר צוותים ייעודיים לטיפול בטראומה בילדים, ובד בבד להקנות את עקרונות האבחון והזיהוי לכלל המטפלים בילדים נפגעי הזנחה והתעללות – החל בצוותים רפואיים במרפאות, בחדרי המיון ובמחלקות בתי החולים, וכלה בצוותים טיפוליים במערכות הבריאות והחינוך (מרמת הפעוטונים ומעונות היום ועד סוף כיתה י"ב). לצורך איתור וזיהוי יש להשתמש בכלים מתוקפים ויש להפנות את הילדים אל צוותים ייעודיים שהוכשרו לטיפול בתחום המיוחד הזה. בנוגע להתערבות המתאימה המקובלת על רוב הגורמים בתחום - יש שלושה שלבי התערבות: א. התערבות ראשונית: מניעה של מקרי התעללות והזנחה ב. התערבות משנית: הפחתת חומרת הפגיעה ועוצמתה ג. התערבותשלישונית: טיפול בנזקים ארוכי הטווח והפחתתם.

האם יש תוכניות התערבות וטיפול המבוססות על עובדות מחקריות? 300- בהחלט יש. סקירת הספרות המחקרית מעלה יותר מ תוכניות כאלו המבוססות על עקרונות דומים המותאמים לגילים שונים. ממצא זה מעודד, והוא מראה כי המחקר נושא פרי במהירות. אבל מבט מעמיק יותר מגלה כי רק מיעוט לטווח הארוך. trauma survivors- מכלל התוכניות מתמקד ב תוכניות מסוג זה עדיין זקוקות לפיתוח מבוסס התנסות ומחקר. העקרונות המלווים את התוכניות השונות נסמכים על בסיס דומה: מכיוון שסטרס רעיל מוביל לתגובות פיזיולוגיות המשפיעות לרעה על מבנה המוח והתפתחותו, הרי עצירת הסטרס הזה תוביל לירידה ברמת הורמוני הסטרס, תפחית את השיבוש שנגרם לתגובות מערכת החיסון ולתגובות הנוירו-אנדוקריניות, ובכך תעצור את מעגל הקסמים השלילי ואולי אף תאפשר החלמה וריפוי.

מסגרת אקולוגית-ביולוגית-התפתחותית עבור מדיניות ותוכניות לגיל הרך

יסודות להתפתחות בריאה

מנופי מדיניות ותוכניות לחדשנות

יכולות של הדמויות המטפלות בילדים ושל הקהילה

— שירותי בריאות בסיסיים — בריאות הציבור — מסגרות לטיפול בילדים וחינוך לגיל הרך — רווחת הילד — התערבות מוקדמת — יציבות כלכלית של המשפחה — פיתוח קהילתי — פעולות של המגזר הפרטי

— זמן ומחויבות — משאבים פיננסיים, פסיכולוגיים ומוסדיים — מיומנויות וידע

— יחסים יציבים ורגישים — סביבה בטוחה ותומכת — תזונה נכונה

אקולוגיה

נקודת מפגש I 14

שינויים במבנה המוח של תינוקות עקב התעללות

מקורות Garner, A. S., & Shonkoff, J. P. (2012). Committee on psychosocial aspects of child and family health; Committee on early childhood, adoption, and dependent care; Section on developmental and behavioral pediatrics. Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the pediatrician: Translating developmental science into lifelong health. Pediatrics, 129 (1), e224-231. Greeson, J. K., Briggs, E. C., Layne, C. M., Belcher, H. M., Ostrowski, S. A., Kim, S., Lee, R. C., Vivrette, R. L., Pynoos, R. S., & Fairbank, J. A. (2014). Traumatic childhood experiences in the 21st century: Broadening and building on the ACE studies with data from the National Child Traumatic Stress Network. Journal of Interpersonal Violence, 29 (3), 536-556. Johnson, S. B., Riley, A. W., Granger, D. A., & Riis, J. (2013). The science of early life toxic stress for pediatric practice and advocacy. Pediatrics, 131 (2), 319-327. Shonkoff, J. P., & Garner, A. S. (2012). Committee on psychosocial aspects of child and family health; Committee on early childhood, adoption, and dependent care; Section on developmental and behavioral pediatrics. The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics, 129 (1), e232-246.

סיכום הקהילה המקצועית העוסקת בילדים הסובלים מהתעללות והזנחה (על כל גווניה) חייבת לפתח, לחקור ולספק באופן פעיל ונמרץ שיטות איתור, טיפול והתערבות מוקדמת בקרב ילדים נפגעי התעללות והזנחה. על התערבות זו למנוע ולהפחית ככל האפשר את השפעת הסטרס הרעיל על התפתחות המוח בילדות. העקרונות המנחים פיתוח שיטות כאלו כוללים: א. הכשרה, בנייה וחיזוק של צוותים מקצועיים מקומיים שזו התמחותם הייחודית – בפיזור ארצי; ב. הגברה ניכרת של נגישות המשפחות הזקוקות לכך לצוותים מקצועיים אלו. התרשים מטה, הלקוח ממאמרם של שונקוף וגארנר ), מסכם בבהירות את עקרונות Shonkoff & Garner, 2012( הטיפול והמניעה הנדרשים.

לאורך החיים well being תוצאות של

הביולוגיה של בריאות והתפתחות

מצטברת עם הזמן

— התנהגויות הקשורות לבריאות — הישגים בהשכלה ויצרנות כלכלית — בריאות גופנית ונפשית

הסתגלויות או שיבושים פיזיולוגיים

אינטראקציה בין גנים-סביבה

מוטמעת בתקופות רגישות

בריאות והתפתחות

ביולוגיה

I נקודת מפגש 15

נפש מניקה השלכות של פגיעות מיניות בילדות על חוויית ההנקה

shutterstock

נקודת מפגש I 16

נפש מניקה

1 יפעת פולק כהן 2 ומאירה עליאש

ובפרקטיקה המקצועית לתחום ההנקה התייחסות מעטה לפגיעות מיניות, אף שתקופות ההיריון, הלידה וההנקה ידועות ברגישות ובסיכון שיש בהן למצבי רגרסיה ושחזור של אירועים טראומטיים. יש חשיבות רבה לזיהוין ואיתורן של נשים שנפגעו בילדותן, מאחר שללא נוכחות רגשית של האם, ההנקה עלולה להיות "מנותקת", מה שעלול לפגוע בהתקשרות אם-ילד החיונית להתפתחותו התקינה של הילד. עדות של שורדת פגיעה מינית "כאשר שמתי את התינוק על השד, חוויתי התקפי חרדה והתנתקתי. ההנקה גרמה להופעה פתאומית של זיכרונות מההתעללות יחד עם הכאבים בבטן. שנאתי את התחושה הפיזית של ההנקה. שנאתי לתת את הגוף שלי לתינוק. הרגשתי שהתינוק הוא כמו אדם זר. בכל פעם ששמתי אותו על השד רציתי לצרוח ולהקיא ביחד. ההנקה הכריחה אותי לחיות את ההתעללות מחדש. לא הבנתי מה קורה לי ולכן לא .)Beck, 2009( " סיפרתי לאף אחד מהמחקרים הקיימים ידוע שיש נשים שחוו פגיעה מינית בילדות ("שורדות") שיבחרו שלא לנסות להניק כלל. למקצתן תהיה מוטיבציה גבוהה, אך בכל זאת הן ייתקלו בקשיים מרובים. כמו כן נמצא ששורדות יזמו הנקה יותר מנשים שדיווחו כי לא נפגעו מינית, אולם משך ההנקה של השורדות לא היה ממושך. הנקה עלולה להיות טריגר המעורר את חוויית הטראומה .)reenactment( המינית מחדש עדות של שורדת פגיעה מינית בילדות שורדת אחרת מדווחת שכאשר קירבה את תינוקה אל השד בפעם הראשונה לאחר הלידה סבלה מפלאשבק מפחיד עד כדי כך שהיא צרחה והפילה את התינוק על המיטה. כאשר האחיות במחלקה הגיעו אליה, היא בכתה וביקשה שייקחו Wambach & Riordan,( ממנה את התינוק לתינוקייה .)2016 קשיים רגשיים והתנהגותיים ישנם פחדים פוטנציאליים הטמונים בנפש השורדת, כגון הפחד לפגוע בתינוק, להזיק לו או לא להיות אם די טובה עבורו. ניסיון החיים שלהן מביא אותן לחוסר ביטחון בסיסי

, מאושפזת במחלקת יולדות לאחר לידה 28 ליאת, בת ראשונה. מהלך ההיריון היה תקין, והוא הסתיים בניתוח . היא חווה קושי בהנקה ונראית 41- חירום קיסרי בשבוע ה מתוחה ודרוכה בכל פעם שהיא מתבקשת להניק, בוכה לעיתים קרובות ומדווחת על כאבים עזים בזמן ההנקה. יועצת ההנקה במחלקה אמרה לליאת שהמצב שכיח, נתנה הדרכה בנושא ניהול הנקה, מניעת כאבים וטיפול בפטמות, והציעה לליאת שלא תוותר על ההנקה. לאחר יומיים ליאת משתחררת לביתה עם התינוק. חוויה משנה גבולות גוף הנקה היא המשך טבעי להיריון וללידה, ויש בה יתרונות רבים ביותר לתינוק ולאם. ואולם אי אפשר להתעלם מהעובדה שהנקה היא פעולה אינטימית הדורשת מגע קרוב של פה התינוק עם פטמת האם, פעם אחר פעם, ביום ובלילה, ללא התחשבות בחוויית הכאב או העונג של האם – חוויה שמשנה את גבולות הגוף בעבורה. חוויה זו עלולה להיות מאתגרת ומאיימת לנשים שנפגעו מינית בילדותן. מטרת מאמר זה לזרוע אור על משמעות ההנקה לאחר לידה בקרב נשים שחוו פגיעה מינית בילדותן, לדון בהשלכות הטראומה המינית על הנקה ובתפקידם של אנשי המקצוע והסביבה הפוגשים את האישה. בהקשר זה נציע כמה דרכים להתמודדות של המטפלים בנשים מניקות בתקופה שלאחר הלידה, כדי שיוכלו להציע להן מענים מותאמים. לפי הסטטיסטיקה העולמית, אחת מתוך שבע נשים נפגעה מינית בילדותה בתוך המשפחה, ואחת מתוך שלוש נשים צפויה לעבור פגיעה מינית במהלך חייה. בספרות המקצועית מדובר רבות על פגיעות מיניות בילדות ועל השלכות הטראומה המינית על המשך החיים של הנפגעות בהיבטים רבים – הרפואי, הפיזי, הנפשי והמיני. עם זאת, יש בספרות

. עבדה קרוב לשני עשורים בשירות לחקירות ילדים וחקירות מיוחדות במשרד העבודה, הרווחה והשירותים M.S.W , יפעת פולק כהן היא עובדת סוציאלית 1 החברתיים כחוקרת ילדים, חוקרת מיוחדת ומדריכת חוקרים. היום היא עו"ס מחוזית לאלימות במשפחה ותקיפה מינית בלשכת הבריאות המחוזית מרכז במשרד הבריאות. , יועצת הנקה מוסמכת, אחות מרכזת תחום אוכלוסיות בסיכון בלשכת הבריאות נפת פתח תקווה, מדריכה RN, BA , מאירה עליאש היא אחות מוסמכת 2 ומלווה אחיות טיפת חלב בנושא משפחות בסיכון.

I נקודת מפגש 17

יפעת פולק כהן ומאירה עליאש

ביכולת של הורה לדאוג לילדו, לטפל בו, לשמור ולהגן עליו. יש שורדות המספרות על הפחד "שלא אהיה אימא טובה", "שלא אצליח לאהוב את התינוק שלי", וגם על הפחד שהתינוק לא יאהב אותה מכיוון שהיא מחזיקה בתפיסה שהיא פגומה. עוד פחד שזוהה בקרב שורדות הוא הפחד לגעת באיברים האינטימיים של התינוק, כדי שהדבר לא ייחשב כפגיעה מינית. יש גם תחושות או אמירות שמבטאות חוסר אמון בגוף, תחושה שהגוף "פגום" או "מלוכלך", וחוסר אמון באפשרות שגוף כזה יוכל לייצר משהו טוב ומיטיב כמו חלב אם. הדרישות האין- סופיות של התינוק עלולות לגרום לשחזור החוויה של חוסר שליטה ושל הדרישות האין-סופיות של התוקף. כמו כן עלולה לעלות תחושה שההנקה היא התנהגות מינית אסורה, והיא תלוּוה בתחושת אשמה וגועל. רמזים לכך נוכל למצוא במצב של סלידה ממגע עור בעור, ממגע בפטמות ומתחושת החלב על הידיים או על השד. פעולת ההנקה, הכוללת הכנסת הפטמה לפיו של התינוק, לכאורה ללא הסכמתו, יכולה לגרום אצל האם לתחושה שהיא "תוקפת" את התינוק או "פוגעת" בו. תחושה זו עשויה לנבוע מההזדהות שלה עם הפסיביות של התינוק, והיא משחזרת אצלה תחושת קורבנות. התוצאה היא מצוקה גדולה מפעולת ההנקה. רפלקס שחרור החלב והתזות של חלב מהשד עלולים לעורר אסוציאציה לפליטת זרע. שורדות מדווחות על הימנעות מהתעוררות בלילה לבכי התינוק, בעיקר אם אירועי הפגיעה המינית התרחשו בלילות, וכן דחיית זמן הארוחות וקיצורן. קשיים בהיבט הגופני-פיזיולוגי האישה עלולה לסבול מתופעות של מתח, נוקשות בגוף, דופק מהיר, נשימה מהירה, חוסר תיאבון, קושי בהזרמת חלב ועיכוב ביצירת חלב עקב רמה גבוהה של אדרנלין (דומה להתקף חרדה או מצב של דיסוציאציה). כמו כן, יש דיווחים רבים יותר על סיבוכים בהנקה, כגון מסטיטיס (דלקת בשד) וכאבים. עדות של שורדת פגיעה מינית בילדות "בסופו של דבר הבנתי שאם אני ממשיכה להניק, עם כל הפלאשבקים, אני אשתגע לגמרי... כעסתי על הבת שלי והאשמתי אותה בהתקפי החרדה. מרגע שהפסקתי להניק, לאט לאט התחלתי להרגיש חיבור לתינוקת ולחיים שלי בכלל" .)2010 , (לוי כאמור, הנקה מחייבת מגע אינטימי, וקשה להניק בלי להיות "נוכחת". לעיתים הנקה עלולה להביא לתגובות דיסוציאטיביות אצל האישה (מצב נפשי של ניתוק, ששימש מנגנון הישרדותי

בעת הפגיעה), כגון הנקה ללא מעורבות רגשית, ללא קשר עין – "הנקה מנותקת" שעלולה לפגוע בהתקשרות אם- תינוק. לכן יש חשיבות רבה בזיהוי ואיתור נשים שנפגעו מינית בילדותן בהקשר של הנקה. סימני אזהרה להלן כמה אמירות שעשויות להדליק נורה אדומה בהקשר למטעני העבר של האישה: "אני לא יודעת למה אני תמיד בוכה" • "זה תמיד קורה לי" • "אי אפשר לסמוך על אף אחד" • "אני לא יכולה לסבול ש..." מסמן שאולי נעשה משהו שמעורר • רגשות מהעבר. אל לנו להתעלם מאמירות אלו, ומחובתנו, כאנשי מקצוע, לקיים בירור עם האישה – אם יש דבר מה שהיא מנסה לומר לנו באמצעות האמירות הללו. מה אפשר לעשות? בשיח עם כל אישה לאחר לידה חשוב לברר בעדינות לבצע אפשרות של פגיעה. חשוב להחזיר לאישה שליטה. ) בין תפקיד השד כאובייקט מיני לתפקידו splitting( הפרדה לשלוט כאמצעי הזנה לתינוק. נוסף על כך, על המטפלים – מי רואה? מי נוגע? וללמד את האישה על סביבת ההנקה לשלוט בעצמה על סביבת ההנקה, ליצירת חוויה מתקנת של שליטה בניגוד לחוויית היעדר שליטה שחוותה בעת הפגיעה זכותה של המינית. סוגיה אחרת הקשורה בשליטה היא , בייחוד לנוכח המגמה החברתית האישה לבחור שלא להניק הברורה של תמיכה בהנקה / הנקה מלאה. יש חשיבות גדולה מאוד להבנה של אנשי מקצוע שהנקה עלולה לאתגר רגשית נשים במצבים מסוימים, וחשוב להשמיע את הקול האחר, זה שמאפשר לה לבחור אחרת, מצב שלא בהכרח הוא פחות טוב ממצב שבו אישה נאבקת בקושי בהנקה על רקע טראומה אפשר מינית. על המטפלים להימנע מהבעת דעות אישיות. להשתמש בבובה או בתמונות לצורך הדגמה, וכן בפטמת , או להציע לה לשאוב חלב לתינוק, שזו פעולה סיליקון כחיץ שהיא יכולה לשלוט עליה. אחת השורדות דיווחה שלאחר כמה שאיבות חלב היא הייתה מסוגלת להתחיל להניק. אם לבקש את רשותה של האישה לכל פעולה יש צורך לגעת – – להניח את יד המטפלת על יד האישה ולא ישירות על השד, או להנחות אותה לעשות את הפעולה בעצמה. לבסוף, על המטפלים לחזק ולהעצים את ההנקה של האישה – החלב ייעוד הגוף למטרה שלה תורם לצמיחת התינוק, כלומר – חיובית.

נקודת מפגש I 18

נפש מניקה

עשה ואל תעשה לאנשי מקצוע כאשר אישה חושפת כי נפגעה מינית בעברה:

תגובות לא רצויות הימנעו מהבעת זעזוע או גועל. • הימנעו מתשאול מפורט על הפגיעה רק מתוך סקרנות (אלא אם היא מספרת). • הימנעו מהזדהות יתר, מגילויי רחמים, כעס או זעם כלפי הפוגע: "אני לא הייתי שורדת את מה • שאת עברת". אל תנסו להפחית מחומרת הפגיעה או מהשלכותיה. אל תביעו חוסר אמון או ספק: "את בטוחה • שזה מה שקרה?" הימנעו מהאשמה: "מדוע לא סיפרת לאימא שלך / למישהו?" • תנו מקום לסיפור – אל תתעלמו ממה שנאמר לפני רגע על ידי האישה – אל תשנו את הנושא. • תגובות רצויות הפגינו אכפתיות ואמפתיה: "נשמע שהיית חסרת אונים כשזה קרה / כשלא ידעת למי לפנות". • הסירו אשמה: "מובן שקשה לך עם ההנקה, ננסה יחד לראות אם אפשר להתגבר על הקושי, ואם • לא – יש חלופות מצוינות. הכי חשוב שתרגישי טוב ושהתינוק יחווה ממך קרבה". הכירו באופן מילולי בקושי של האישה לספר והחזירו לה שליטה: "תודה ששיתפת אותי / שבחרת • לשתף אותי", ובכך תחזירו לה את תחושת השליטה שנעדרה ממנה בזמן הפגיעה. בדקו רגשות שעולים: "איך את מרגישה עכשיו? יש משהו שאת חוששת ממנו? איך את מרגישה • כשהוא יונק?"

I נקודת מפגש 19

יפעת פולק כהן ומאירה עליאש

יותר של סיבוכים בהנקה. לכן יש צורך בהתאמת התמיכה בנשים, ובכלל זה מציאת דרכים לספק לתינוק חלב בד בבד עם הגנה עליהן. נוכח שכיחות התופעה, ראוי שהצוות המטפל הבא במגע עם נשים לאחר לידה יתייחס אליהן ברגישות, ומתוך מודעות לכך שייתכן רקע של פגיעה מינית בעברן. סוף דבר ליאת המשיכה לחוות קשיים בהנקה בימים הראשונים בבית. כאשר באה לטיפת חלב בשבוע שלאחר הלידה, סיפרה לאחות בטיפת חלב על קשייה והוסיפה כי היא לא יודעת מה קורה לה אבל היא אינה יכולה לשאת את מגע ידו של התינוק על שדיה. ליאת נשאלה על ידי האחות, על פי נוהל משרד הבריאות בנושא אלימות במשפחה, אם נפגעה מינית בעברה, וליאת ענתה שבעברה הרחוק היה "משהו" אבל מאז עברו הרבה שנים, היא התגברה על כך והעניין מאחוריה. האחות הסבירה לליאת כי ייתכן שיש קשר בין מה שקרה בעבר ובין הקשיים שהיא חווה בהנקה והציעה לה לפנות לטיפול. בד בבד, היא סייעה לה להתמודד עם ההנקה באופן רגיש, ועם תמיכה מותאמת.

חוויית ההנקה מתוארת כחוויית ריפוי אצל שורדות: "אם אתן לו למנוע ממני להניק את הבת שלי – אני כבר לא .)Sperlich & Seng, 2008( " שורדת היחס של הצוות הרפואי/טיפולי כלפי אישה ששרדה התעללות מינית בילדות עשוי ליצור את ההבדל בין הנקה שנחווית כטראומה חוזרת לחוויה מעצימה, שתגביר את ההערכה העצמית והביטחון העצמי של אותה אישה. נוכח הצפה של זיכרונות הקשורים להתעללות שחוותה, יחס מכיל, מכבד ואנושי של מטפלים עשוי להפוך את חוויית הלידה וההנקה של האישה למשהו שמשתלב בתהליך ההחלמה – גם במצבים שלא במקום חוויה המשחזרת את הטראומה – ידוע לצוות המטפלים על פגיעה מינית בעברה של האישה. לסיכום פגיעות מיניות בילדות אינן מהוות גורם לירידה בשכיחות ההנקה, ואולי אף להיפך. לעומת זאת, תיתכן שכיחות גדולה

נקודת מפגש I 20

נפש מניקה

מקורות

האחות בישראל, ). חוויית ההנקה בקרב נפגעות התעללות מינית. 2010( ' לוי, מ .34-30 ,184 Beck, C. (2009). An adult survivor of sexual abuse and her breastfeeding experience: A case study. Maternal Child Nursing, 34 (2), 91-97. Coles, J. (2009). Qualitative study of breastfeeding after childhood sexual assault. Journal of Human Lactation, 25 (3), 317–324. https://doi.org/10.1177/0890334409334926 Elfgen, C., Hagenbuch, N., Gorres, G., Block, E., & Leeners, B. (2017). Breastfeeding in women having experienced childhood sexual abuse. Journal of Human Lactation, 33 (1), 119-127. Kendall-Tackett, K. (1998). Breastfeeding and the sexual abuse survivor. Journal of Human Lactation, 14 (2), 125–130. https://doi.org/10.1177/089033449801400212 Klingelhafer, S. K. (2007). Sexual abuse and breastfeeding. Journal of Human Lactation, 23 (2), 194-197. Prentice, J. C., Lu, M. C., Lange, L., & Halfon, N. (2002). The association between reported childhood sexual abuse and breastfeeding initiation. Journal of Human Lactation, 18 (3), 219-225. Simkin, P., & Klaus, P. (2004). When survivors give birth: Understanding and healing the effects of early sexual abuse on childbearing women. Seattle, Washington: Classic Day Publishing. Sperlich, M., & Seng, J. (2008). Survivor moms: Women's stories of birthing, mothering and healing after sexual abuse. Oregon, OR: Motherbaby Press. Wambach, K., & Riordan, J. (2016). Breastfeeding and human lactation. Jones & Bartlett (5th edition) (pp. 933-955).

I נקודת מפגש 21

קשת ההפרעות אשר נגרמות מחשיפת העובר לאלכוהול

shutterstock

1 אורנה דיאב-ציטרין

את בִתה כמוכשרת מאוד בציור, אף שלא התמידה במסגרת חוגית. בעקבות בעיות בבית הספר עברה אבחון, והתברר שהיא סובלת מהפרעת קשב וריכוז ומלקויות למידה. הקושי העיקרי של הילדה בלימודים היה בחשבון ובמקצועות רבי (ריטלין) עזר במידה methylphenidate מלל. טיפול בתרופה חלקית בלבד. ניתן לה סיוע ותגבור במתמטיקה ובקריאה. כעבור זמן התעוררו גם בעיות חברתיות. האם פנתה עימה לפסיכולוגית כדי לסייע לה להתמודד עם קשייה הרגשיים. היא שאלה אם ייתכן שהבעיות שהבת סובלת מהן הן תוצאה של שתיית אלכוהול של האם הביולוגית בעת ההיריון. רקע היסטורי ), שהיה Sullivan, 1899( תיאר ד"ר ויליאם סאליבן 1899 בשנת רופא בבית הכלא בליברפול, מאפיינים של ילדים לאימהות ששתו אלכוהול בהיריון, והשווה שיעורי תמותה בין תינוקות

בקשר 2 , פנתה למרכז הארצי לייעוץ טֶרָטולוגי 52 ח', אישה בת שאומצה בגיל שנה מבית יתומים ברוסיה. 14- לבִתה בת ה ק"ג וסבלה מעיכוב התפתחותי. 6 בעת האימוץ שקלה הילדה לאחר האימוץ עלה משקלה, אך היא נותרה קטנה לגילה. הקשר שנבנה עם האם היה טוב, אך התגלעו ביניהן גם קשיים שההתמודדות עימם הייתה מאתגרת. האם מתארת

פרופ' אורנה דיאב-ציטרין היא הרופאה האחראית של המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי של משרד הבריאות, פרופ' חבר עמית בטרטולוגיה באוניברסיטה 1 .ENTIS , העברית בירושלים ונשיאת רשת מרכזי הייעוץ הטרטולוגיים האירופית ) היא המדע העוסק במומים מולדים (גורמים, מנגנונים וביטויים של התפתחות לא תקינה מסיבות שונות, היכולה להתבטא Teratology( טרטולוגיה 2 במום בעובר, בהפרעה בגדילה או בבעיה תפקודית, ועלולה אף להביא למות העובר). טרטולוגיה קלינית עוסקת במומים מולדים הנגרמים עקב השפעה סביבתית, כגון תרופות, זיהומים תוך-רחמיים, קרינה מייננת, או מחלות של האֵם.

נקודת מפגש I 22

קשת ההפרעות אשר נגרמות מחשיפת העובר לאלכוהול

מתסמונת אלכוהול עוברית מלאה אלא מלקויות למידה, מהפרעות ריכוז וקשב ומבעיות התנהגות – ללא המאפיינים היא FASD- הגופניים הבולטים. קשת ההפרעות הכלולה ב הגורם המוביל היום בעולם למוגבלות שכלית התפתחותית הניתנת למניעה. נוסף על המתואר, שתייה משמעותית מתמשכת בהיריון כרוכה גם בסיכון מוגבר להפלה, למות העובר או ללידה מוקדמת. תיאור הלקויות מבעיות ילדים הלוקים בתסמונת אלכוהול עוברית סובלים ומבעיות בתפקוד איברים. התפתחות כולל את FASD הנזק הראשוני המבני והנוירו-פסיכולוגי של – . מבנה פנים עם שינויים אופייניים 1 המאפיינים האלה: ארוך ומחוק, או 5 מפתח עין קטן, שפה עליונה דקה ופילטרום , אף קטן וסולד, גשר אף epicanthal folds : עם שינויים תומכים רחב שקוע, לסת תחתונה תת-מפותחת, שינויים במנח ובמבנה . הפרעה בגדילה טרום לידתית ולאחר לידה 2 של האוזניים; המתבטאת באחוזוני גובה ומשקל נמוכים לגיל, ללא פתולוגיה ידועה אחרת, ולעיתים קרובות אחוזון המשקל נמוך יותר . הפרעות של מערכת העצבים המרכזית 3 מאחוזון הגובה; המתבטאות באחוזונים נמוכים של היקף הראש, בהפרעות במבנה המוח או בפרכוסים, וכן בהפרעות התנהגותיות עם דפוס מורכב של בעיות תפקודיות וקוגניטיביות. אלה יכולות להתבטא בקשיים בזיכרון, בכושר עמידה נפשי ירוד, בקשיים בפירוש ויישום של חשיבה מופשטת, באימפולסיביות ושיפוט לקוי, בהיעדר גמישות בתגובה לשינוי, בקשיים ביכולת לצפות תוצאות, בקשיים ביכולת לראות מנקודת ראות של אחר, או בקשיים בזיהוי של רמזים חברתיים עקיפים. אשר לאבחון הנוירו-התנהגותי – לשם הערכה יש לבצע בדיקה נוירולוגית, בדיקת היקף ראש, מבחן אינטליגנציה מתאים לגיל, להעריך תקשורת ושפה הן מבחינת קליטה והן מבחינת ביטוי, הישגים לימודיים, זיכרון, תפקוד ביצועי וחשיבה מופשטת, הפרעות ריכוז וקשב עם או בלי היפראקטיביות, התנהגות מסתגלת, מיומנות חברתית ותקשורת. בהמשך החיים יכולות להופיע מגוון לקויות משניות בשכיחות גבוהה בהשוואה לשיעורן באוכלוסייה הרגילה: הפרעות ,)Weyrauch, Schwartz, Hart, Klug, & Burd, 2017( נפשיות היעדר עצמאות, בעיות תעסוקה, קשיים התנהגותיים בבית הספר, הסתבכות עם החוק, מאסר, או התנהגות מינית לא הולמת.

של נשים ששתו אלכוהול ובין תינוקות של קרובות משפחה של האסירות שילדו אף הן אך לא שתו בעת ההיריון. שיעור תמותת התינוקות היה גבוה יותר בקרב אימהות ששתו. נוסף על כך, תינוקות לאימהות שנכנסו לכלא בשלבים המוקדמים של ההיריון היו בריאים יותר מילדיהן של אימהות שנכנסו לכלא בסוף ההיריון. סאליבן שיער שהממצא הוא תוצאת שתייה ממושכת יותר בתקופת ההיריון. Lemoine, Harousseau,( תיארו למואן ואחרים 1968 בשנת ילדים עם מאפיינים מיוחדים 127 )Borteyru, & Menuet, 1968 הקשורים לחשיפה טרום לידתית לאלכוהול. במאמרם הוזכרה תזה שלא פורסמה, של סטודנטית לרפואה בשם ג'קלין רוקט ילדיםעםהפרעותהתפתחותיות 100 , שכללהתיאורשל 1957- מ תיארו גם ג'ונס, סמית' 1973- שנולדו להורים אלכוהוליסטים. ב )Jones, Smith, Ulleland, & Streissguth, 1973( ואחרים תסמונת אלכוהול את דפוס המומים, והם שטבעו את המונח תסמונת זו .Fetal Alcohol Syndrome (FAS( – עוברית כללה סממנים גופניים, קוגניטיביים והתנהגותיים, עם שלושה מאפיינים: שינויים בפנים, הפרעה בגדילה תוך-רחמית אשר נמשכת גם לאחר הלידה, ופגיעה במערכת העצבים המרכזית. , זכו לתהודה Lancet- הם פרסמו את התיאור שלהם במאמר ב Fetal הוסף המונח 1978- נרחבת והעלו את המודעות לנושא. ב שהתייחס להשפעות ההתנהגותיות (FAE) Alcohol Effects ללא המאפיינים הגופניים, ובלי לעמוד בקריטריונים לאבחנה הוטבע המונח המקוצר, 1996- של תסמונת אלכוהול עוברית. ב , Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD( הכוללני, הכולל את קשת ההפרעות שגורמת חשיפה טרום לידתית Stratton, Howe, &( לאלכוהול, ובו אנו משתמשים עד היום .)Battaglia, 1996 שנגרמות מחשיפת העובר לאלכוהול כוללת 3 קשת ההפרעות ארבע קטגוריות אבחנתיות, וכל אחת מהן יכולה להיות בדרגת חומרה קלה עד קשה: . תסמונת אלכוהול עוברית 1 . תסמונת אלכוהול עוברית חלקית 2 . הפרעות נוירו-התפתחותיות הקשורות לחשיפה טרום 3 לידתית לאלכוהול 4 . מומים מולדים הקשורים לחשיפה טרום לידתית לאלכוהול 4 נכון להדגיש כי תסמונת אלכוהול עוברית מלאה היא רק קצה הקרחון של מגוון ההשפעות השליליות של חשיפה טרום לידתית לאלכוהול. מרבית הילדים הנפגעים אינם סובלים

ילדים שעברו 10,000- ), אשר התבססו על סקירת ספרות מקיפה ועל יותר מ Hoyme et al., 2016( לאחרונה עודכנו קווים מנחים קליניים לאבחון 3 .FASD הערכה בשאלה קלינית של , או מומים של כלי הדם הגדולים; מומי שלד, כגון Tetralogy of Fallot , ובכלל זה מומי לב מולדים, כגון פגמים במחיצה הבין-חדרית או הבין-עלייתית 4 עקמת; שינויים במבנה האצבעות והציפורניים; שינויים במבנה בית החזה; מומי כליה ודרכי שתן, כגון אפלזיה, דיספלזיה, היפופלזיה, הידרונפרוזיס, כליית פרסה, מערכת מאספת כפולה; מומי עיניים, כגון פזילה, קוצר ראייה, הפרעות רשתית; שינויים במבנה החֵך. שקע בין האף לשפה העליונה בחלק המרכזי של הפנים. 5

I נקודת מפגש 23

אורנה דיאב-ציטרין

שלילית עולה ככל שהצריכה גבוהה יותר. לנשים המתכננות היריון, הימנעות משתייה היא בשלב זה הגישה הבטוחה ביותר, מכיוון שאין כמות מבוססת בטוחה של אלכוהול בהיריון. לנשים ששתו עד היוודע ההיריון, הפסקת שתייה תפחית סיכון. היבטים ישראליים Senecky et al.,( 2009- במאמרם של סנצקי ואחרים מ נרשמה אבחנה של 2007- ל 1998 ), בעשור שבין 2009 מרכזים רפואיים בישראל, 17- רק בארבעה מטופלים מ FASD ובשישה מטופלים בלבד בשתי קופות החולים הגדולות בארץ. ), במחקרם משנת Tenenbaum et al., 2011( טננבאום ואחרים ילדים 100 , ביצעו הערכה קלינית פרוספקטיבית של 2011 ישראלים, מועמדים לאימוץ או לאומנה, מתחת לגיל שנתיים, ענו על הקריטריונים 4% . בקבוצת הילדים FASD בשאלה של ומחציתם FAS , מחציתם אובחנו עם FASD האבחנתיים של . לפי FASD נוספים היו בסיכון לפתח 11%- חלקי, ו FAS עם Fisher, Loock, Melamed,( מאמר עדכני של פישר ואחרים תיקים רפואיים של ילדים 237 ), שניתחו Blank, & Koren, 2019 מהם 69% FASD- מהם היה חשד ל 16%- ומתבגרים בסיכון, ב באוכלוסייה בישראל קשה להערכה, FASD אומצו. שכיחות Senecky et( וככל הנראה יש תת-דיווח. במחקר שאלונים נשים, צריכת אלכוהול בהיריון דווחה 3,815 ) שכלל al., 2011 מהנשאלות. שיעורי שתיית האלכוהול בהיריון 14% על ידי היו גבוהים יותר בקרב נשים צעירות בהיריון ראשון מהמגזר היהודי שהגדירו עצמן חילוניות.

אבחון התופעה אבחון התופעה מורכב. נוסף על הפגיעות המתוארות, יש 6 צורך בתיעוד של חשיפה טרום לידתית משמעותית לאלכוהול תיעוד של בעיות חברתיות או הסתבכות האם עם 7 בהיריון, החוק הקשורות בשתייה, תיעוד של הרעלת אלכוהול בהיריון על ידי מדידת רמה בדם, בנשיפה, או בשתן, בדיקה חיובית לביו-מרקרים לחשיפה לאלכוהול בהיריון, או אישור לחשיפה , ראו מסגרת TWEAK בשאלוני סקר תקפים (כגון שאלון בעמוד הבא). גם לדפוס השתייה יש השפעה. כך למשל, צריכה מופרזת של לפחות ארבעה משקאות אלכוהוליים בזמן קצר נחשבת מסוכנת יותר לעובר מפריסה של שתיית כמות דומה על פני זמן ממושך יותר. למרות הכתוב לעיל, תיעוד החשיפה הוא תנאי תומך בלבד ואינו הכרחי לאבחנה, אם התקיימו שלושת הקריטריונים האחרים (כאמור, מבנה פנים אופייני, הפרעה בגדילה ופגיעה במערכת העצבים המרכזית). מקובל שדרושה צריכת אלכוהול מתמשכת ומשמעותית כדי לגרום לתסמונת ג'/ק"ג/יום של אתנול נקי). 2-1( אלכוהול עוברית היא השפעת האלכוהול בהיריון משתנה מאישה לאישה. תלויה במשקל ובהרכב השומן בגופה של האישה, ביכולת המטבולית שלה ובשלב ההיריון שבו מתרחשת החשיפה. מכיוון שלאלכוהול השפעה ישירה על המוח, לשתייה עלולה להיות השפעה שלילית ארוכת טווח על התנהגות העובר והתפתחותו בשלבי ההיריון השונים. ככלל, הסיכון להשפעה

אבחנה מבדלת בכשל בהשלמת ביצוע משימה מרובת חלקים

ODD

ADHD

FASD

הפרעה

הגורם להתנהגות

• המידע נקלט • יכול לזכור את המשימה כשנדרש • בוחר שלא לבצע, במודע

• המידע נקלט • יכול לזכור את המשימה כשנדרש • מוסח בדרך למילוי המשימה

• קושי בקליטה של המידע • לא יכול לזכור את המשימה כשנדרש • קושי, גם כשזוכר, מה לעשות

התערבות

לספק תחושה חיובית של שליטה, גבולות והשלכות

להגביל גירויים ולעזור למקד

לפרק למשימה אחת בכל פרק זמן

, או 12% , כוס יין של 5%-4% גרם של אתנול נקי, ודוגמאות למשקה כזה הן פחית בירה עם ריכוז אלכוהול של 14- משקה אלכוהולי סטנדרטי מוגדר כ 6 .40% כוסית וודקה בריכוז של משקאות אלכוהוליים בשבוע במשך שבועיים לפחות 6 באנמנזה ישירה, של האישה ההרה, או עקיפה של בן משפחה או חבר קרוב: שתייה של לפחות 7 משקאות אלכוהוליים ברצף לפחות בשתי הזדמנויות בהיריון. 3 בהיריון, שתייה של לפחות

נקודת מפגש I 24

קשת ההפרעות אשר נגרמות מחשיפת העובר לאלכוהול

חזרה למקרה הקליני במעבר יסודי על מסמכי האימוץ נמצא תיעוד שלפיו האם 5 הביולוגית הובאה שיכורה להשגחה בחדר מיון בשבוע של ההיריון. בדיקות שנעשו לאחר הלידה שללו 8 ובשבוע . בבדיקה גופנית לא נמצאו מאפיינים CMV- זיהום תוך-רחמי ב של משקל 3 בפנים. עם זאת, הילדה באחוזון FASD של של גובה. באבחון פסיכו-דידקטי שעברה, יכולת 8 ובאחוזון לגילה, וביכולת המילולית היא 2 החשבון הייתה באחוזון באחוזון נמוך לגילה. נראה כי היא סובלת מהפרעות נוירו- התפתחותיות הקשורות לחשיפה טרום לידתית לאלכוהול. היא הופנתה לטיפול פסיכולוגי, והמשיכה לקבל סיוע מתוגבר בתחום הלימודי. האם הופנתה להדרכה הורית. חשיבות בהפחתה של רגשות אשמה, FASD לסיכום, לאבחון כעס ותסכול. בעצם האבחנה יש לעיתים קרובות הקלה. עם זאת, צפוי שהן הילדים והן ההורים ייאלצו להתמודד עם הקשיים במשך שנים רבות. נוסף על כך, יש לזכור שצפויים שינויים עם הזמן וההתפתחות. יש צורך מתמיד בהערכה מחדש של תגובה לטיפול, בעיקר אם התערבות אינה יעילה הוא FASD- או שיעילותה פוחתת עם הזמן. מכיוון שהטיפול ב אתגר מתמשך, יש חשיבות גדולה לחינוך האוכלוסייה כדי למנוע את קשת ההפרעות.

מקורות Fisher, E., Loock, C., Melamed, A., Blank, S., & Koren, G. (2019). Prevalence of fetal alcohol spectrum disorder among high-risk children and adolescents in a correctional facility. Israel Medical Association Journal, 21 (1), 41-44. Hoyme, H. E., Kalberg, W. O., Elliott, A. J., et al. (2016). Updated clinical guidelines for diagnosing fetal alcohol spectrum disorders. The Journal of Pediatrics, 138 (2), e20154256. Jones, K. L., Smith, D. W., Ulleland, C., N., & Streissguth, P. (1973). Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. The Lancet, 301 (7815), 1267–1271. Lemoine, P., Harousseau, H., Borteyru, J. P., & Menuet, J. C. (1968). Les enfants des parents alcoholiques: Anomolies observees a propos de 127 cas [The children of alcoholic parents: Anomalies observed in 127 cases]. Quest Medical, 25 , 476–482. Senecky, Y., Inbar, D., Diamond, G., Basel-Vanagaite, L., Rigler, S., & Chodick, G. (2009). Fetal alcohol spectrum disorder in Israel. Israel Medical Association Journal, 11 (10), 619-622. Senecky, Y., Weiss, N., Shalev, S. A., Peleg, D., Inbar, D., Chodick, G., Nachum, Z., Bar-Hamburger, R., & Shuper, A. (2011). Alcohol consumption during pregnancy among women in Israel. Journal of Population Therapeutics & Clinical Pharmacology, 18 (2), 261-272. Stratton, K., Howe, C., & Battaglia, F. (Eds.) (1996). Institute of Medicine. Fetal alcohol syndrome: Diagnosis, epidemiology, prevention, and treatment. Washington, DC: National Academies Press. Sullivan, W. C. (1899). A note on the influence of maternal inebriety on the offspring. Journal of Mental Science, 45 (190), 489-503. Tenenbaum, A., Hertz, P., Dor, T., Castiel, Y., Sapir, A., & Wexler, I. D. (2011). Fetal alcohol spectrum disorder in Israel: Increased prevalence in an at- risk population. Israel Medical Association Journal, 13 (12), 725-729. Weyrauch, D., Schwartz, M., Hart, B., Klug, M. G., & Burd, L. (2017). Comorbid mental disorders in fetal alcohol spectrum disorders: A systematic review. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 38 (4), 283-291. doi: 10.1097/DBP.0000000000000440.

שתייה משמעותית TWEAK >3 שאלון כמה משקאות דרושים כדי לגרום לך סבילות: • להרגיש? האם חברים/קרובים דאגו/התלוננו בשל/ דאגה: • על השתייה שלך בשנה האחרונה? האם קורה שאת שותה בבוקר פקיחת עיניים: • עם ההתעוררות? האם חברים/בני משפחה סיפרו לך על שכחה: • דברים שעשית/אמרת כששתית שלא זכרת? האם את מרגישה לעיתים שאת צריכה הפחתה: • להפחית את השתייה?

I נקודת מפגש 25

מקרי אלימות של בגירים כלפי ילדים בגיל הרך 2018-2015 , ¹ במסגרות חינוכיות-טיפוליות בישראל

תיקים שנפתחו בגין עבירות אלימות של בגירים כלפי קטינים.

3 עד גיל 30.1%

376

6-3 גיל 69.9%

מספר התיקים שנפתחו בגין עבירות אלימות לפי שנה וגיל

140

120

120

100

92

85

79

80

77

71

65

60

50

43

40

29

21

20

20

0

סך הכל 3 עד גיל מידע על מקרי אלימות בגירים כלפי ילדים בגיל הרך בעת שהותם במסגרות חינוכיות-טיפוליות ועל טיפול הרשויות .€2019ƒ הכנסת 1 .2015 ונובמבר 2017 כתיבה: מריה רבינוביץ', אישור: יובל וורגן, ראש צוות. דוחות נוספים בנושא התפרסמו ביולי במקרים אלה. https://bit.ly/2sfubeu 2015 2016 2017 2018 6-3

נקודת מפגש I 26

עבירות בתיקים שנפתחו 405 סך הכול

נגד גוף* 88.6%

עבירה אחרת 0.5% מוות ברשלנות*** 1% מין** 9.9%

3-6 עד גיל 50% ,3 עד גיל 50%

3-6 עד גיל 50% ,3 עד גיל 50%

*תקיפה, חבלה גופנית חמורה, רשלנות פלילית. .6-3 בילדים בני 38- ו 3 בילדים עד גיל 2 - 40 **בכלל זה אינוס ובעילה, מעשה מגונה שלא בכוח, בתיקים הללו היה .6-3 בגין ילדים בני 2- ו 3 תיקים בגין ילדים עד גיל 2 , תיקים על רקע גרימת מוות ברשלנות 4 ***בשנים אלה נפתחו

, סיבת הסגירה: תיקים נסגרו 260

סיבה אחרת 5% עניין לציבור מחוסד 15% מחוסד ראיות 88%

הגיעו לידי כתב אישום מהתיקים שנפתחו 7.7% רק

כצפוי, ככל שגיל הילדים בוה יותר - מספר כ בי האישום שהוגשו קטן יותר, ואחוז סגירת התיקים בפרקליטות בוה יותר.

7.7%

שבהם הוגש 29 מקרים מתוך 5- ב כתב אישום הורשע העבריין בביצוע העבירה.

I נקודת מפגש 27

(לא) משחק ילדים משחק של ילדים החיים במשפחות מתעללות או מזניחות

נקודת מפגש I 28

(לא) משחק ילדים

1 שירלי בן-שלמה

המילה משחק מקושרת לילדים, אך משחק הוא פעולה התפתחותית המלווה את האדם מראשית החיים ועד בגרותו. בספר "משחק ומציאות" היטיב לתאר ויניקוט (ויניקוט, ) כיצד המשחק הראשוני של התינוק בגופו ובחפצים 1995 שבסביבתו הופך למשחק פונקציונלי, ולאחר מכן – למשחק סימבולי המתקיים במרחב מעבר מיוחד בין המציאות החיצונית לדמיון, מרחב שההתנסות בתוכו הופכת בתהליך ההתבגרות להיות בסיס לפעולות היצירתיות של המבוגר. תיאוריות פסיכולוגיות ששמות דגש על ההתפתחות הקוגניטיבית מתבוננות על המשחק כעל דרכם של ילדים להטמיע מידע חדש ולהפכו לחלק מהם. בתהליך זה משנים הילדים את עצמם ואת נקודת מבטם על העולם. תהליכי שינוי אלו מתאפשרים כל עוד האוטונומיה המחשבתית, הרגשית וההתנהגותית אינה מאוימת. בהקשר זה אומרים סקינר וקליז ): "המשחק יכול להתקיים רק בתוך Skinner & Cleese,1983( מסגרת בטוחה, המעניקה הן זמן והן מקום, כך שהילד יודע היכן המשחק מתחיל והיכן הוא מסתיים והיכן חוזרים הכללים להיות כללי היומיום". מתוך הגדרה זו אפשר לקבל רמז לסיבה לכך שילדים החיים במשפחות המאופיינות בהתעללות והזנחה משחקים בצורה שונה מילדים שאינם חיים במשפחות כאלה, ולעיתים הם אף נמנעים לחלוטין ממשחק. ההיכרות עם דפוסי המשחק של ילדים החיים במשפחות מתעללות או מזניחות עומדת במוקד המאמר הנוכחי. התעללות הקשורה בפגיעה אקטיבית של המבוגר בילד (התעללות פיזית, מינית, רגשית), וכן הזנחה הקשורה בהיעדר טיפול של המבוגר בילד מובילות ליצירת לקונה קשה ביכולת הילד לשחק. ילדים החיים במציאות מתעללת או מזניחה נתונים בעוררות יתר שמטרתה לזהות מתי תופיע הפגיעה. לכן הם אינם יכולים להרשות לעצמם לשקוע בתוך הפעילות המשחקית; הם צריכים להיות דרוכים, לוותר על הספונטניות וללמוד בכל יום מחדש לעמוד על המשמר לנוכח ההתעללות.

shutterstock

ד"ר שירלי בן-שלמה היא חברת סגל בית הספר לעבודה סוציאלית 1 באוניברסיטת בר-אילן, עו"ס קלינית ופסיכותרפיסטית.

I נקודת מפגש 29