רפואת הפה והשיניים - עיתון ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל - כרך ל"ז, גיליון מס' 2 אייר תש"פ

י י ר ת ש ״ פ , א 2 ׳ כ ר ך ל ״ ז , ג י ל י ו ן מ ס V o l u m e 3 7 , n o 2 , A p r i l 2 0 2 0

יותר של המשנן, הגנה יעילה לשון, לחיים וחניכיים

: בחוברת זו

גילינו את הלימוד המקוון... בני פרץ ׳ פרופ

5

על פניו

ברפואת שיניים ״ מרפאת תאגיד ״ ד ש. יוספסון ״ עו

רפואת שיניים ומשפט

6

A Multidisciplinary cooperation model to improve skeletal class 3 treatment outcomes Dr. Bereznyak-Elias Y., Dr. Fisher N., Prof. Sarnat H., Prof. Aizenbud D., Dr. Zaslansky P., Dr. Einy S.

מאמרים

8

19

טיפול דנטלי בילדים הנוטלים ביספוספונטים - תיאור מקרה ר ס. בלומר ״ ר י. מנור, ד ״ ר נ. שפק, ד ״ ברנשטיין -אייזמן, ד ׳ ר ג ״ ר נ. קפלן, ד ״ ד

26

גישה חדשה בטיפול בעששת עמוקה ומוך חשוף - הקמפיין העולמי של האיגוד האירופי לאנדודונטיה ר ש. לין ״ ר ד. ויסבלך, ד ״ ר מ. מרעי-עלי, ד ״ ר ע. נבריסקי, ד ״ ר ד. מורינוס, ד ״ ד

השפעות מחלות סיסטמיות על הפריודונטיום בילדים ומתבגרים ר ס. בלומר ״ ר ש. נישלוס, ד ״ ר ה. קוסטינר, ד ״ ד Oral health knowledge among mothers from the Arab sector in Israel Dr. Dagon N., Dr. Blumer S., Dr. Hijazi H., Prof. Peretz B., Dr. Ratson T.

41

50

58

חשיבות התחזוקה הפריודונטאלית בעידן המודרני ר י. מאייר ״ . חורי, ד ׳ ר ג ״ ד

תקצירים באנגלית

71

Editorial

We discovered online learning… Prof. B. Peretz

76

גליל תחתון צילום השער: בני פרץ ׳ פרופ צילום:

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020. 3

מטרות אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע בחלק הפרסומי של העיתון, הפרסום, לרבות תוכנו, הינם באחריותו הבלעדית של המפרסם, כך שלא תוטל בגינם כל אחריות, מכל סוג שהוא, על הר״ש ו/או על הר״ש ייזום וניהול פרויקטים בע״מ. כל חבר הר״ש מתבקש לבדוק את הפרסום ולהחליט, ע״פ שיקול דעתו, אם הוא מעוניין בהצעה המועלית בו. עם זאת, חומר הפרסום חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל.

עורך: פרופ' בני פרץ

המחלקה לרפואת שיניים לילדים, ביה"ס לרפואת שיניים, אוניברסיטת אביב. ־ אביב, תל ־ תל E-mail: bperetz@post.tau.ac.il Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim חברי המערכת: ר מאיר אדוט ״ ד ר מיכאל אטינגר ״ ד אילנה אלי ׳ פרופ

תפוצה העיתון יופץ כרבעון בין כלל חברי ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל.

הוראות למחברים מאמרים יש לשלוח במייל, בקבצי וורד, לכתובת העורך, פרופ׳ בני פרץ, המופיע בדף זה. תמונות יש לשלוח בקובץ .) 300 DPI באיכות דפוס ( PDF או JPEG נפרד ב- המאמר החומר המוגש אמור לכלול ממצאים או סקירות שלא התפרסמו או הוגשו לפרסום בעיתון אחר. החומר ייכתב בעברית נכונה ועדכנית, בתוספת תקציר באנגלית. שמות של מחלות ומונחים רפואיים יופיעו בשמם השגור בפי הרופאים, ולאו דווקא בשמם העברי. יש להשתמש באותו שם או מונח באופן עקבי לאורך כל המאמר. רצוי שעם הופעתו הראשונה של השם בגוף המאמר הוא יובא גם באנגלית, בסוגריים. ניתן להשתמש בשמות מקוצרים. התקציר באנגלית בדף נפרד יופיע תקציר המאמר באנגלית. בדף התקציר יופיע שם המאמר, שמות המחברים ושם המוסד שאליו הם קשורים. דגש מיוחד יש לתת בתקציר לתוצאות מילים. 500 ולמסקנות המאמר. אורך התקציר עד רשימת המקורות ההפניות לרשימת המקורות שמהם מצטט המאמר או שעליהם הוא מסתמך יופיעו בגוף המאמר במספרים בסוגריים על־פי סדר הופעתם. רשימת המקורות באנגלית תצורף בדף נפרד. כל מקור יכלול, בסדר הבא: שמות המחברים (שם משפחה מלא ואחריו שמות פרטיים בראשי תיבות), שם המאמר, שם כתב העת שבו הוא מופיע, השנה, מספר הכרך ומספרי העמודים. אם מספר המחברים במאמר המצוטט עולה על שלושה, יופיעו רק שלושת הראשונים . שם העיתון המצוטט et al ברשימה בתוספת המילים .

יופיע בהתאם לקיצור שמות העיתונים כפי שהם . Index Medicus מופיעים בכרך חודש ינואר של ספרים יופיעו ברשימה על־פי שם מחבר הפרק המצוטט, שאחריו יבואו שם הפרק, שם הספר, שם העורך, שנת ההוצאה ומספרי העמודים. דוגמה לרשימת מקורות 1. Ploni A, Almoni B. Filling and Drilling Using Laser equipment. J Isr Dent Assoc 1993; 95: 32-37. 2. Co h e n A . D e n istr y i n Is rae l, In : Lev i B. Textbook in Public Dentistry, Jerusalem, Steimatzki 1993: p. 95-98. טבלאות טבלאות יופיעו בגוף המאמר בקובץ וורד. הפניית הקורא בגוף המאמר לתמונה או לטבלה תיעשה תוך ציון מספרם בסוגריים. המערכת שומרת לעצמה את הזכות לערוך שינויים בעריכה ובסגנון כמו גם לדחות את המאמר, חלקו או כולו. אין המערכת אחראית לתוכן הכתוב ולדעות המובעות. לכותבים זרים תיתן המערכת שירות של תרגום המאמר לעברית. מדיניות פרסום אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע בחלק הפרסומי של העיתון. עם זאת, חומר הפרסום חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. המאמרים הם על דעת המחברים ומתפרסמים על פי אמות מידה מקצועיות-מדעיות בלבד.

ר גלית אלמוזנינו ״ ד ר מיכאל אלתרמן ״ ד דורון אפרמיאן ׳ פרופ

ר רן יהלום ״ ד ר יצחק חן ״ ד מרק ליטנר ׳ פרופ יהושע מושונוב ׳ פרופ ר חיים נוימן ״ ד עודד נחליאלי ׳ פרופ יוסי ניסן ׳ פרופ אושו ׳ גבי צ ׳ פרופ אושו ׳ סטלה צ ׳ פרופ ניקולאי שארקוב – בולגריה ׳ פרופ

איילה שטבהולץ ׳ פרופ אדם שטבהולץ ׳ פרופ ר טלי שקרצי ״ ד

הוצאה לאור: ההסתדרות לרפואת שיניים - מרכז הפקות

מנהלת המערכת: ד יפה זגדון ״ עו

03-6283707 : טל 03-5287751 : פקס yaffaz@ida.org.il דואר אלקטרוני: עריכה לשונית: מירי לביא/ ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע״מ עיצוב ועריכה גרפית: ה.ר. / ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע״מ הפקה: ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע"מ E-mail: newyork@bezeqint.net

4

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

על פניו...

גילינו את הלימוד המקוון...

לרגע, אם נכפה עלינו מצב מסוים, ננסה בכל זאת לבחון את היתרונות שיש להוראה המקוונת (אם יש...). ובכן, ההוראה המקוונת מאפשרת להיות מחובר אל מעביר החומר בכל מקום. במקרים רבים, ההרצאה או הסמינר מוקלטים מראש, ואז הקהל יכול כמובן להקשיב או לצפות בהרצאה בכל זמן שיבחר. ההוראה המקוונת יכולה לחסוך זמן, מאחר וההרצאה או הסמינר מועברים ״נטו״. צורות ההוראה המקוונת השונות מאפשרות גם לשאול שאלות, בצורה מקוונת כמובן, על ידי כתיבתן בעת שמיעת ההרצאה, והמרצה או המנחה יכול לראות את השאלות ולהשיב עליהן. בארצנו, ההסתדרות לרפואת שיניים קיימה ומקיימת הרצאות מקוונות באופן שוטף, מידי שבוע, במגוון רחב של נושאים, עיוניים וקליניים, וגם בנושאים המשיקים למקצוע. הרצאות מקוונות אלו זוכות למספר רב של משתתפים ומתקבלות בהתלהבות גדולה. נכון, אין זו ההרצאה הפרונטלית שהיינו רגילים אליה, אך... הסתגלנו? ובכל זאת, שיעבור כבר עידן הנגיף, ושניפגש בהרצאות ״רגילות״, שניתנות בצורה מסורתית...

אחד ההיבטים של ״תקופת הקורונה״ הוא הדרישה לריחוק חברתי, מסכות ובעצם, שגרת חיים אישית, משפחתית ומקצועית שונה משהכרנו. צורת חיים שבפן המקצועי אסרה עלינו לקיים כנסים, הרצאות, סמינרים, שהיוו את אופן ההוראה והלימוד שהיו נהוגים עד כה. הסמינר המקוון, או הוובינר, הפך להיות המלך... בכל מוסדות ההוראה עברו להוראה מקוונת. כנסים בינלאומיים ומקומיים הפכו להיות מקוונים. פתאום גילינו שאנחנו מסתגלים גם לצורת הוראה ולימוד זו. על החיסרון העיקרי של ההוראה המקוונת אין צורך להכביר מילים. כולנו יודעים שאין יכולת למגע בין עמיתים, תלמידים וחברים, כלומר המגע האנושי שהוא לב ליבה של האנושות, נמנע מאתנו. מקצועות מסוימים שהם מעשיים (ובמקרה שלנו, רפואת שיניים היא מקצוע מאד מעשי...), מציבים כמובן קושי בהוראתם בצורה מקוונת. ההרצאה המקוונת הייתה קיימת גם לפני עידן הקורונה. מרצים מכובדים העבירו הרצאות, קורסים וסמינרים בצורה מקוונת שנים רבות. נושאים מקצועיים, ביצוע פרוצדורות, צולמו והועברו בשידור לצופים רבים, או הועלו לרשת כבר בעבר, כך שהנושא אינו חדש. מה ששונה מהעבר הוא העובדה שהיום אפשר לקיים את הלימוד וההוראה בעיקר בצורה מקוונת. האם אפשר לראות יתרונות בצורת לימוד זו? בואו נחשוב

חומר למחשבה...

פרופ׳ בני פרץ

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020. 5

רפואת שיניים ומשפט

״מרפאת תאגיד״ ברפואת שיניים

להלן סעיף קטן (א) אשר נוסח באופן הבא: אינובאלמנועמביתחולים,מקופת 3 א. (א)האמורבסעיף 3״ חולים, מרשות מקומית או מתאגיד אחר, לפתוח, להחזיק או לנהל מרפאת שיניים שבה עוסקים בריפוי שיניים אנשים המורשים לכך לפי פקודה זו, ובלבד שנתקבל לגביה רישיון מאתהמנהלאםלאהופטרהלכך לפי סעיףקטן (ב) ; המרפאה תהיה בהשגחתו ותחת פיקוחו של רופא שיניים אחראי״. . המשמעות הייתה, כי מהמועד הנ״ל ואילך הותרו 5 פתיחה, החזקה או ניהול של מרפאות שיניים ע״י בתי חולים, קופות חולים, רשויות מקומיות ותאגידים אחרים (שהינם נושא מאמרי זה) שבהן יעסקו בריפוי שיניים אנשים המורשים לכך (כלומר, בעלי רישיונות לעסוק בריפוי שיניים מטעם משרד הבריאות בישראל) ובלבד שאותם הגופים המוזכרים קיבלו רישיון מאת המנהל (קרי: מנכ״ל משרד הבריאות או מי שהוסמך על ידו לכך) בגין מרפאות השיניים הנ״ל, וכן שאותן מרפאות שיניים תהיינה בהשגחתו ותחת פיקוחו של רופא שיניים אחראי. א, 3 . בסעיף קטן (ב) של אותו סעיף חדש 6 נקבע ששר הבריאות רשאי להתקין תקנות, שבהן הוא יקבע הוראות שונות בנוגע לפתיחתן, החזקתן וניהולן של אותן ״מרפאות תאגידים״. כפועל יוצא את תקנות 1993 מכך, אכן התקין שר הבריאות בשנת

. פקודת רופאי השיניים (נוסח חדש) 1 , אשר באה להסדיר את תחום רפואת 1979- תשל״ט השיניים בישראל, ייחדה, מלכתחילה את העיסוק בריפוי שיניים לרופאי שיניים ולמרפאי שיניים מורשים מטעם משרד הבריאות בישראל, תוך קביעה בסעיף (א) לפקודה זו, כי: ״מי שאינו מורשה לריפוי שיניים לא 3 יעסוק בריפוי שיניים ולא יתחזה, במפורש או מכללא, כעוסק בריפוי שיניים או כמוכן לעסוק בו״ (ציטוט). . המשמעות המעשית לכך הייתה, כי רק רופאי 2 שיניים ומרפאי שיניים מורשים, כאמור, היו רשאים לפתוח, להחזיק ולנהל מרפאות שיניים משל עצמם. , הונחה הצעת חוק לתיקון פקודת 31.7.1985- . ב 3 רופאי השיניים, לפיה יוסדר נושאריפוי השינייםבמסגרת מרפאות השיניים של בתי חולים, קופות חולים או תאגידים אחרים, באופן שיובטח שמרפאות שיניים אלו יתנהלו תחת פיקוחו ואחריותו של רופא שיניים מורשה. . לאחר שהצעת החוק הנ״ל עברה בכנסת 4 סעיף 1986 השלמות וכן אושרה, תוקן בינואר לפקודת רופאי השיניים, על ידי כך שהוסף 3 א. חדש, שכותרתו ״מרפאות 3 אחריו סעיף תאגידים״, אשר כלל שני סעיפים קטנים: (א) ו-(ב).

ד ש. יוספסון ״ עו

ש ״ היועץ המשפטי של הר

6

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

.1993- רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים) תשנ״ג (הגדרות) של אותן התקנות, ״מרפאת 1 ׳ בהתאם לסע תאגיד״ הוגדרה כמרפאת שיניים בבעלותו של תאגיד. .7 שהתאגד. הוא עצמאי ובעל אישיות משפטית נפרדת (בין אם זו חברה בע״מ, שבה אחריות בעלי מניותיה מוגבלת, ובין שזו חברה שלא הגבילה את אחריות בעלי מניותיה) והוא בעל זכויות וחובות משל עצמו. א. הנ״ל לפקודת רופאי השיניים, 3 ׳ . עם הוספת סע 8 ובשל יתרונות המיסוי הנמוך יותר של חברות, הוקמו בישראל חברות רבות שבבעלותן מרפאות שיניים, דהיינו: ״מרפאות של תאגידים״. חלק מהן הוקמו ע״י הגופים שהוזכרו לעיל, וביניהם קופות החולים עצמן, אחרות הוקמו ע״י בעלי אמצעים כספיים למיניהם. כמו כן, אף הוקמו חברות כנ״ל ע״י רופאי שיניים לצורך פתיחתן, החזקתן והפעלתן של מרפאות השיניים שלהם. . המכנה המשותף של כל החברות המוזכרות 9 לעיל, בהיותן ״מרפאות של תאגידים״ ברפואת שיניים, הוא שכולן מחויבות בקבלת רישיון מטעם משרד הבריאות לצורך החזקתן ותפעולן, זאת גם אם בעלי מניותיהן הינם בעצמם רופאי שיניים. לתקנות רופאי השיניים (מרפאות 1 . בהקשר לכך, סעיף 10 קובע מפורשות כי: ״תאגיד 1993- של תאגידים) תשנ״ג לא יפתח מרפאת שיניים, לא יחזיקה ולא ינהלה, אלא אם יצוין, כי ע״פ הדין, ״תאגיד״ הינו גוף משפטי

קיבל לגביה רישיון מאת המנהל ובהתאם לתנאיו״. (ציטוט) (א) לתקנות הללו הוטל איסור על 23 יתירה מכך, בסעיף רופאי שיניים, שינניות וטכנאי שיניים לעבוד במרפאת תאגיד שאין לה רישיון, כאמור. . תקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים) 11 המוזכרות לעיל באו להסדיר את אופן 1993- תשנ״ג פתיחתן, הפעלתן וניהולן של״מרפאות של תאגידים״. בשונה ממרפאת שיניים רגילה שאינה בבעלות תאגיד, הריש״מרפאתתאגיד״ כפופהלהוראותיהן הנוקשותשל התקנות הללו, אשר מסדירות, בין היתר, את העניינים המהותיים הבאים: הגשת הבקשה לרישיון של מרפאת התאגיד וכל הכרוך בכך; התנאים למתן הרישיון, תוקפו וחידושו; הניהול המקצועי של מרפאת התאגיד והפיקוח עליה; התנאים לאישור רופא אחראי וממלא מקומו ותוקפו של האישור; קביעת רופא שיניים מחליף, שילוט, זיהוי הצוות והצגת רישיונות; נושא הפסקת פעילות מרפאת תאגיד; דיווח שוטף לגבי צוות המרפאה ודיווח על אירועים חריגים שאירעו במרפאת תאגיד; וכו׳. . לאור כל האמור לעיל, רופא שיניים שהינו בעל 12 מניות בחברה שמחזיקה ומפעילה את מרפאת השיניים שלו, דהיינו: ״מרפאת תאגיד״, מבצע עבירה אם מרפאתו זו פועלת ללא רישיון מטעם משרד הבריאות, ובשל כך הוא עלול לעמוד לדין ביחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות ולהסתכן בהתליית רישיונו לעסוק בריפוי שיניים, אם יורשע בדין.

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020. 7

מאמרים

A Multidisciplinary cooperation model to improve skeletal class 3 treatment outcomes

Introduction Skeletal class III (SkCl3), is a rare deformity affecting 1% of the children worldwide, and is best treated when they are between 8 to 12 years old. It is characterized by an Angle’s historic Class III dental relationship (Fig 1) of the upper and lower first molars, where the buccal groove of the lower first molar is located mesially to the tip of the mesiobuccal incline of the upper first molar (1). Angle’s tooth classification was extended to describe skeletal jaw relationships and the patterns of growth, identifying a concave profile with the mandible protrusive with respect to the maxilla (2, 3) (for a recent review, see Zere et al. (4)). Following treatment planning and cephalometric evaluation, the parents and child must cooperate extensively with the dental team, interacting harmoniously for many years until reaching a stable occlusion in adulthood. Treatment during the pre-pubertal age has the best prognosis and may circumvent the need for complex, traumatic ortho-surgery after skeletal growth cessation. The chances for successful completion of SkCl3 treatment are strongly increased by good communication between the general dental practitioner and the orthodontist, because the appliances used can only work if there is excellent patient compliance, supervised by multiple caregivers.

By understanding the challenges, difficulties and rationale behind the various orthodontic treatment options, the general dental practitioner can support conservative treatment, thus directly contributing to its success. Furthermore, early diagnosis can make a huge difference for these patients, often requiring conservative treatment at an early age. Indeed, favorable treatment outcomes will depend, to a large extent, on sharing knowledge across a multi- disciplinary dental team. Patient cooperation is not guaranteed, yet it is an essential and integral part of the orthodontic treatment in young children (5). In most cases, treatment should commence in the late mixed dentition or permanent dentition (phase II), to achieve good esthetics and a stable occlusion. Nonetheless, in nearly one third of the patients (6), very early orthodontic treatment (phase I) is required prior to losing the deciduous dentition or during the early mixed dentition stage (7), which continues for 12-18 months. The rationale for the early treatment phase is to prevent early malocclusion, thus avoiding the need for correction of the outcome later. Because a long retention time is required in the transition between phase I and phase II of the treatment and also after finishing phase II of the treatment until adulthood, adherence at these ages is difficult and poses a real challenge. Moreover, throughout treatment, the patient has to eat

Dr. Bereznyak-Elias Y.* Dr. Fisher N.* Prof. Sarnat H.** Prof. Aizenbud D.* , *** Dr. Zaslansky P.**** Dr. Einy S.*

*Orthodontic and Craniofacial Dept., Graduate School of Dentistry,

Rambam Health Care Campus, Haifa, Israel.

** Pediatric Dentistry Dept., The Maurice and Gabriella Goldschleger School of Dental Medicine, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. *** Bruce and Ruth Rappaport Faculty of Medicine, Technion - Israel Institute of Technology, Haifa, Israel. **** Restorative and Preventive Dentistry Dept., Centrum fur Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Charit’ - Universittsmedizin Berlin, Germany.

8

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

comfortably and maintain good oral hygiene, supported by regular dental examinations. Cooperation is correlated with age and socio economic status and reduces treatment time, mainly as a result of less absences from doctor appointments and improved oral hygiene (8). Various approaches have been tried, to encourage and motivate young patients to cooperate during treatment (5). One recent intervention even proposes a messaging application, and has reportedly shown good results (9). Thus, including the general dental practitioner in the treatment team is of paramount importance, to ensure that the dental needs are addressed and assist and motivate the young patient to succeed in reaching the treatment goals. Principles Although it is clear that treatment of SkCl3 should commence in the pre-pubertal years, the optimal timing for initiating treatment is controversial. In addition, one of the main purposes is to attempt to influence the growth pattern of the jaw and consequently correct the skeletal imbalance. This approach, known as “growth modification”, is the preferred solution to correct the skeletal discrepancy by inducing differential growth on one jaw compared to the other (10). It is based on either exertion of orthopedic-orthodontic forces on facial sutures (orthopedic treatment) or exploiting muscular activities (functional treatment) (11). Unlike the controversy among orthodontists regarding the early treatment of skeletal Class II anomalies (12), there is consensus regarding the benefits of early treatment of SkCl3 anomalies of maxillary origin (12). Nonetheless, the important role that the general dental practitioner can play cannot be overemphasized. The source of SkCl3 can be pure mandibular prognathism or it can be maxillary hypoplasia and retrognathism or a combination of both (13). Many studies have found that in most patients, a hypoplastic maxilla is often the primary etiology of SkCl3 (1, 13-17). Such anomalies are best treated in the pre-pubertal years. Proffit found high rates of success with commencement of treatment no later than the age of 10 (2), whereas McNamara

recommends that treatment begin even earlier, when the first molars have erupted and the upper central incisors are starting to emerge (18). This is based on a large study cohort where a majority of the patients achieved clinically acceptable results without the need for orthognathic surgery later (19). Even in the cases that required orthognathic surgery despite early treatment, early intervention enables better post-operative stability. Purpose 1. To increase awareness to the challenges of treatment for SkCl3 anomalies based on current treatment norms. 2. To highlight the benefits of promoting and maintaining cooperation of the young patient, throughout the years, and to emphasize a way that the general dental practitioner can contribute. SkCl3 Treatment supported by interdisciplinary coordination The general dental practitioner plays an important role during the SkCl3 orthodontic treatment, ranging from early diagnosis and referral, though hygienic prevention, early identification and treatment of caries and damaging effects of bruxism and importantly through motivation and coaching. Both caries and bruxism are significantly more prevalent in young children with skeletal malocclusion cases compared to the normal population (20). Bruxism is significantly more prevalent among preschool children aged 3-6 years old with primary molar relationships such as a mesial step and flush terminal planes (21). Such a primary molar relationship, which can lead to an Angle Cl III relationship in the permanent dentition requires close monitoring by the general dental practitioner. Importantly, caries and food impaction were found to correlate with bruxism (22). Moreover, there is a higher prevalence of mandibular alveolar defects in SkCl3 patients compared to children with Skeletal Cl I (22), such that periodontal follow-up and close monitoring of oral hygiene are needed. Following diagnosis of SkCl3, orthodontic treatment always requires that the patient uses appliances for

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020. 9

extended periods of time. The four main modalities commonly used for treatment, include Frankel’s functional appliances, face-mask reverse-pull headgear, chin cup and skeletal anchorage, as listed in table 1. Early treatment is recommended because skeletal changes are more likely in young children, aged 8 or younger, and the maximal age for which data show improved results is approximately 10-11 (23) The following provides a brief overview of each modality, including advantages, pitfalls, highlighting possible cooperation modes between the treating dentist and the orthodontic team: 1. Frankel’s FR-III appliance (Fig 2 ) The FR III appliance, recommended only for mild cases (2), is a functional appliance best suited to treat cases where the mandible is positioned posteriorly and is rotated clockwise. It is fitted with pads that stretch the upper lip forward. The main goal is to bring the maxilla forward and to restrict the growth of the mandible. This appliance requires significant patient compliance because it requires wearing 24 hours a day for 2.5 years of active treatment followed by an additional 3 years for retention (24). There is however little, if any, true forward movement of the maxilla while the chin rotates downwards and backwards (2, 25). Overall, improvement in facial appearance and inter-arch relationships is attributed mainly to dentoalveolar changes (26). Patients undergoing treatment with such appliances benefit from early detection and treatment of dental caries and bruxism. They should be monitored to detect development of alveolar defects. The general dental practitioner plays an important role in promoting hygiene, and in overall encouragement to complete treatment and wear the appliance for more than 5 years. 2. Reverse-pull headgear - Facemask (Fig 3) Only twenty years ago, Delaire introduced the facemask as a possible treatment alternative for SkCl3 anomalies in young children (15). Generally, it is recommended for use when the condition is mild to moderate, and is less demanding on the patient than the FR III (2). It is preferred to postpone maxillary

protraction until the permanent first molars and incisors have erupted. The facemask appliance can be connected to the maxillary arch by a removable splint, by a fixed appliance with extension arms to a trans-palatal arch, or by direct attachment to the maxillary bone (skeletal anchorage). Fairly heavy forces should be applied for 12-14 hours per day to achieve meaningful protraction (three mm after one year of treatment (13, 27)). When using the facemask anchored to teeth, it is expected that, in addition to skeletal movement, dentoalveolar changes may occur. Forward movement of the maxillary dentition may be observed, as well as lingual tipping of the lower incisors. Downward and backward rotation of the mandible (also known as ‘clockwise rotation’ – Fig 4 ), results in an increase of the lower anterior facial height (28, 29). While SkCl3 is a sagittal discrepancy between the upper and lower jaw, if it is also accompanied with a transverse malformation, the latter should be addressed as soon as possible. Maxillary expansion by opening the midpalatal suture leads to correction of any existing posterior crossbite, elimination of functional mandibular shift upon closure, and an increase in the space in the upper arch (30). In addition, it might move the maxilla forward, thus increasing the effectiveness of the facemask. A known example of an expansion appliance is the jackscrew appliance that can be activated at different frequencies: rapid maxillary expansion (RME; 0.5mm /day), semi-rapid (0.25mm/day), or slow (l mm/week). Palatal expansion can also be achieved with a bone borne device, so that the force is applied directly to the bone, without applying a load on the teeth, thus producing a change that is more skeletal (2). Sometimes, opening the jackscrew according to the orthodontist instructions at home is unpleasant and may frustrate patients and parents. The general dental practitioner can help motivate such patients or worried parents, while ensuring that the screw was opened properly and there is no unplanned pressure or laceration in the soft tissue. Even without such patient frustration, the general dental practitioner will contribute to treatment success by ensuring good hygiene, by early detection and treatment of caries,

10

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

and by overall encouragement of both patients and parents to religiously use the appliance. As transverse expansion also affects the facial sutural systems (2), the question has arisen regarding the necessity to expand the maxilla during facemask protraction, while there is no transverse discrepancy but no consensus has been reached yet (2, 18). 3. Chin cup (Fig 5) A chin cup should only be used in SkCl3 cases of mandibular origin, as it is not effective for SkCl3 patients with maxillary etiology. Chin-cups are extra oral orthopedic restraining appliances that target the mandibular joint. Due to an oblique upward inclination, most of the forces are directed at the condyle, resulting in growth restraint (2). Skeletal changes typically result in an increase in the anterior facial height (31) and rotation of the chin downward and backward which can camouflage the SkCl3 anomaly. Unfortunately, dental changes such as lingual tipping of the lower incisors are often unavoidable. A major potential setback might commence, if mandibular growth catches up after early treatment. This may lead to elimination of any achieved improvement and may cause recurrence of the prognathic mandible and Class III malocclusion. In these patients, the general dental practitioner can play a decisive role in treatment success by simple means, ranging from hygiene, early detection and treatment of caries and bruxism and overall encouragement to wear the appliance until full completion of facial growth around adulthood. 4. Skeletal anchorage: (Fig 6) Recently introduced by De Clerck (32), skeletal anchorage by mini implants inserted directly to the bone opens new possibilities to better treat SkCl3. The use of more favorably-situated anchor points delivers more predictable results, especially with patients treated after the age of 10 (32, 33). Skeletal anchorage for Class III correction offers two advantages; it minimizes dento-alveolar changes with the benefit of increasing skeletal changes, and it minimizes the downward and backward mandibular rotation. The application of skeletal anchorage

can be either through miniplates embedded in the zygomatic bone combined with facemask protraction, or by using miniplates in the lower jaw. In both cases, forces should be applied at least 16 hours per day (32, 33). There are reports of good results with more than 5 mm anterior maxillary movement per year, when miniplates are used (32, 33). In addition to the advantages of delivering greater magnitudes of forces to the maxilla, this approach fosters improved compliance, force application nearly full-time and very good esthetic results.(32, 33) Note however, that the disadvantages of the two surgical procedures required for application and removal of the miniplates cannot be ignored. A conservative alternative for skeletal anchorage is known as Temporary Anchorage Devices (TADs), which are implants that do not require any major surgical procedures. Nonetheless, these devices are not considered as early treatment because they have an age limit where usually they can be applied only after the age of 12 (32). In patients treated with implants, the general dental practitioner may need to coordinate maintenance, gingival hygiene and routine oral care with strict prevention of any bruxism or incipient caries. Conclusion Treatment of SkCl3 is very challenging, primarily due to the unpredictable and potentially unfavorable nature of facial growth in these patients. However, a variety of treatment modalities enhanced by more compact designs (32, 33) increase treatment options and flexibility. In many cases, conservative orthodontic treatment, supported by an engaged general dental practitioner, may be sufficient to avoid orthognathic surgery or at least reduce the severity of future surgical correction, needed after completion of growth. All SkCl3 patients must be monitored until cessation of growth by both the orthodontist and the treating general dental practitioner. The complexity and intrusiveness of the appliances used and the extended duration of treatment require very good rapport with the patient and his parents. Patients and their parents must understand the complexity of the treatment and the significance of cooperation

11

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020.

• The general dental practitioner can play an important role in supporting the dental needs of SkCl3 patients until the cessation of growth, in particular in maintaining motivation and clarity concerning the beneficial outcomes of treatment. • The SkCl3 patient has a higher tendency for caries, bruxism and periodontal complications which are best treated as early as possible by the treating general dental practitioner. • Cooperation during all stages of treatment, from early diagnosis through the prolonged treatment and follow up may help avoid orthognathic surgery or reduce treatment severity if surgical correction is indicated.

that forms an integral part of this treatment. An engaged general dental practitioner can significantly help with this. Strict follow up conducted by the general dental practitioner can contribute to interception and conservative treatment of dental caries, bruxism and help prevent periodontal problems. Consequently, knowledge of the nuances involved in orthodontic treatment of SkCl3 is warranted. The Importance of this paper to general dental practitioner • Knowledge about the main treatment modalities of SkCl3 maxillary retrognathism is necessary to improve synergies between caregivers, which will maximize positive outcomes.

A

B

C

Fig 1: Angle classification of occlusion. A. Angle class I. B. Angle class II. C. Angle class III.

Fig 2: Frankel’s appliance. A. Intra oral photograph of Frankel’s appliance in use. B. The appliance on models

12

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

Fig 3: Face mask. Clinical photograph showing the utilization of a face mask for the treatment of a skeletal class III patient

Fig 4: Mandibular Counterclockwise Rotation. Illustration demonstrating the clockwise rotation of the mandible in skeletal class III patients

Fig 5: Chin cup. Clinical photograph showing the utilization of a chin cup for the treatment of a skeletal class III patient

Fig 6: Skeletal anchorage. Clinical intraoral photograph demonstrating the utilization of skeletal anchorage with mental and zygomatic titanium plates

13

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020.

Table 1: Four main treatment modalities of skeletal class III. The table describes the design, age, time & duration, forward movement of the maxilla, downward and backward mandibular rotation, dental effect and total skeletal effect of the four main modalities Modalities Design Age Dental Effect

Time & Duration

Forward Movement of Maxilla

Downward and Backward Mandibular Rotation

Total Skeletal Effect

Frankel's FR-III appliance

2.5 years full time wear

Functional appliance that is constructed while the mandible is positioned posteriorly and integrated with pads to stretch the upper lip forward.

Early

Little if any

++

1. Proclination of maxillary incisors and lingual tipping of the lower incisors. 2. rotation of the occlusal plane 1.Forward movement of the maxillary dentition 2. Lingual tipping of the lower incisors

Limited changes in extremely mild cases.

Facemask

1.Maxillary bonded or banded

In young children ages 8 or younger. Maximal

350-400 grams per

Total 3.0 mm in one year

++

Mild to moderate

side for 12-14 hours per day

removable splint 2.Fixed appliance with extension arms to trans- palatal arch 3. Bonded to the maxilla

age is 10-11.

Chin cup

An orthopedic restraining appliance

Early

Continuously until the completion of facial growth 400 grams per side for a minimum of 16 hours per day

No effect

+-

Lingual tipping of the lower incisors.

Not effective

Skeletal anchorage

Early

1 Miniplates combined with facemask protraction 2. Miniplates connected to lower jaw with class III elastics.

0.45 mm and more per month

Minimal

Minimizes dento-alveolar changes

Not suitable under the age of 10.5-11

14

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

References 01. Ngan P, Moon W. Evolution of Class III treatment in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(1):22-36. 02. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary orthodontics. 5th ed. St. Louis, Mo.: Elsevier/ Mosby; 2013. 03. Allwright WC, Burndred WH. A survey of handicapping dentofacial anomalies among Chine s e in Hong Kong. I n t J Den t . 1964;14:505-19. 04. Zere E, Chaudhari PK, Sharan J, et al. Developing Class III malocclusions: challenges and solutions. Clin Cosmet Investig Dent. 2018;10:99-116. 05. Bowen TB, Rinchuse DJ, Zullo T, et al. The influence of text messaging on oral hygiene effectiveness. The Angle orthodontist. 2015;85(4):543-8. 06. Keim RG, Gottlieb EL, Nelson AH, et al. 2011 JCO Orthodontic Practice Study, Part 1: Trends. J Clin Orthod. 2011;45(10):535-44. 07. Gianelly AA. One-phase versus two-phase treatment. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.108(5):556-9. 08. Bukhari OM, Sohrabi K, Tavares M. Factors affecting patients’ adherence to orthodontic appointments. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149(3):319-24. 09. Li X, Xu ZR, Tang N, et al. Effect of intervention using a messaging app on compliance and duration of treatment in orthodontic patients. Clin Oral Investig. 2016;20(8):1849-59. 10. Anderson DL, Thompson GW, Popovich F. Interrelationships of dental maturity, skeletal maturity, height and weight from age 4 to 14 years. Growth. 1975;39(4):453-62. 11.Patti A, Perrier D’Arc G, editors. Clinical success in early orthodontic treatment. New Malden, Surrey, UK: Quintessence International; 2005. 12. Tzemach M, Aizenbud D, Einy S. [Early orthodontic

treatment for growth modification by functional appliances--pros and cons]. Refuat Hapeh Vehashinayim. 1993;31(1):25-31. 13. Guyer EC, Ellis EE, McNamara JA, et al. Components of Class III Malocclusion in Juveniles and Adolescents. The Angle orthodontist. 1986;56(1):7-30. 14. Ngan PW, Hagg U, Yiu C, et al. Treatment response and long-term dentofacial adaptations to maxillary expansion and protraction. Semin Orthod. 1997;3(4):255-64. 15. Delaire J. Maxillary development revisited: relevance to the orthopaedic treatment of Class III malocclusions. Eur J Orthod. 1997;19 (3 ):289-311. 16. Dietrich UC. Morphological variability of skeletal Class 3 relationships as revealed by cephalometric analysis. Rep Congr Eur Orthod Soc. 1970:131-43. 17. Ngan P, Hu AM, Fields HW, Jr. Treatment of Class III problems begins with differential diagnosis of anterior crossbites. Pediatr Dent. 1997;19(6):386-95. 18. Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL. Orthodontics- Current principles and techniques. Fifth ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012. 19. McNamara JA, Jr., Keim RG. JCO interviews: Dr. Jim McNamara on early orthodontic and orthopedic treatment, Part 1. J Clin Orthod. 2014 48(9):535-48. 20. Joshi N, Hamdan AM, Fakhouri WD. Skeletal malocclusion : a developmental disorder with a life-long morbidity. J Clin Med Res. 2014;6(6):399-408. 21. Ghafournia M, Hajenourozali Tehrani M. Relationship between Bruxism and Malocclusion among Preschool Children in Isfahan. Journal of dental research, dental clinics, dental prospects. 2012;6(4):138-42.

15

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020.

22. Yagci A, Veli I, Uysal T, et al. Dehiscence and fenestration in skeletal Class I, II, and III malocclusions assessed with cone-beam c ompu ted tomogr aphy. A ngle O r t hod. 2012;82(1):67-74. 23. Kim JH, Viana MA, Graber TM, et al. The effectiveness of protraction face mask therapy: a meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115(6):675-85. 24. Levin AS, McNamara JA, Jr., Franchi L, et al. Short-term and long-term treatment outcomes with the FR-3 appliance of Frankel. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134(4):513-24. 25. Ülgen M, Firatli S. The effects of the Fränkel’s function regulator on the Class III malocclusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.105(6):561-7. 26. Yang X, Li C, Bai D, et al. Treatment effectiveness of Frankel function regulator on the Class III malocclusion: a systematic review and meta- analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;146(2):143-54. 27. Reyes BC, Baccetti T, Jr JAMN. An Estimate of Craniofacial Growth in Class III Malocclusion. The Angle orthodontist. 2006;76(4):577-84. 28. McGill JS, McNamara JA. Treatment and post- treatment effects of rapid maxillary expansion and facial mask therapy. In: McNamara JA, editor. Growth Modification: What Works, What

Doesn’t, and Why Monograph 36, Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Michigan: Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry and Center for Human Growth and Development, the University of Michigan; 1999. p. 123-52. 29. Westwood PV, McNamara JA, Jr., Baccetti T, et al. Long-term effects of Class III treatment with rapid maxillary expansion and facemask therapy followed by fixed appliances. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2003;123(3):306-20. 30. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1990;97(3):194-9. 31. Sugawara J, Asano T, Endo N, et al. Long-term effects of chincap therapy on skeletal profile in mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1990;98(2):127-33. 32. De Clerck HJ, Proffit WR. Growth modification of the face: A current perspective with emphasis on Class III treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148(1):37-46. 33. Nguyen T, Cevidanes L, Cornelis MA, et al. Three-dimensional assessment of maxillary changes associated with bone anchored maxillary protraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;140(6):790-8.

16

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

© MIS Corporation. All Rights Reserved.

MAKE IT SIMPLE כשאיכות ועלות מייצרים סינרגיה. פני השטח ■ יציבות ראשונית גבוהה ביותר ■ יכולת חדירה עצמית בכל סוגי העצם ■ מתקדמים , www.divident.co.il למידע נוסף: ■ דיבידנט שיווק ומוצרים דנטליים. 1-800-244-666 טל‘ Platform Switching ■

טיפול דנטלי בילדים הנוטלים ביספוספונטים –תיאור מקרה

מבוא אוסטאופורוזיס

העצם יורד, העצם סובלת מחוסר חמצן ומספר התאים בה יורד. שינויים מבניים אלו מקטינים את יכולת העצם להתגונן בפני טראומה או זיהום. אוסטאורדיונקרוזיס שכיחה יותר במנדיבולה. הסימפטומים כוללים כאב, ריח פה רע, נימול חלקי, טריזמוס, קושי בלעיסה ובבליעה, .)4( היווצרות פיסטולה, שברים פתולוגיים וזיהומים Paget’s disease, Multiple myeloma חולים במחלות עצם כמו וגרורות בעצם, נוטלים ביספוספונטים בשימוש גבוה. דוגמאות לתרופות נפוצות: במתן ורידי - ZOMETA ® , ZOLEDRONIC ACID, Novartis pharma stein New Jersey US AREDIA ® , PAMIDRONIC ACID, Novartis pharma . stein ag Switzerland במתן תת עורי - XGEVA ® , DENOSUMAB, Amgen Europe BV Netherlands PROLIA ® , Amgen Europe BV Netherlands, DENOSUMAB במתן פומי - FOSALAN ® ,ALENDRONATE SODIUM, Merck Sharp & Dohme B.V B.V, Herleem, Holland ACTONEL ® ,RISEDRONIC ACID, Warner Chilcott Deutschland GmbH

ר נ. קפלן* ״ ד ברנשטיין -אייזמן* ׳ ר ג ״ ד

ר נ. שפק** ״ ד ר י. מנור*** ״ ד ר ס. בלומר* ״ ד

אוסטאופורוזיס מוגדרת במבוגרים כמצב של צפיפות BMD mineral density ( low bone מינרלים נמוכה בעצם ( .)1( עם שינויים במבנה העצם וסיכון גבוה לשברים חולי אוסטאופורוזיס מטופלים בדרך כלל בטיפול פומי חד–שבועי או חד–חודשי ממשפחת הביספוספונטים. תופעת לוואי נדירה הקשורה בנטילת ביספוספונטים, היא medication related osteonecrosis of the נמק לסתות .)2( jaw- (MRONJ) מצב זה נגרם על ידי מספר תרופות המשפיעות על שחלוף העצם ועלולה להיות כרוכה בכאב וסבל רב של המטופל. התופעה זוהתה לראשונה בקרב חולים אונקולוגיים. , תואר המקרה הראשון והוגדר בתור מצב 2003 בשנת של עצם חשופה במנדיבולה או במקסילה שנמשך יותר שבועות למטופל שנוטל ביספוספונטים ללא רקע 8- מ יצא נייר עמדה 2004 של הקרנות לאזור הלסתות. בשנת עם אזהרה ראשונה לסיבוך הנ״ל. הסיכוי לפתח בקרב 0.017-0.4% מבוגרים חולי אוסטאופורוזיס עומד על ואילו בקרב מטופלים אונקולוגיים גבוה יותר ועומד על .)3( 1% סיבה נוספת להיווצרות נמק לסתות היא בעקבות הקרנות לאזור ראש צוואר. ההקרנה גורמת לנזק לאוסטאוציטים ופוגעת באספקת הדם לעצם. מספר כלי הדם המזינים את

*המחלקה לרפואת שיניים לילדים **המחלקה ליישור שיניים ולסתות ***המחלקה לכירורגיית פנים ולסתות ש מוריס ״ ס לרפואת שיניים ע ״ ביה וגבריאלה גולדשלגר, הפקולטה ש סאקלר, אוניברסיטת ״ לרפואה ע תל אביב, תל אביב.

19

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020.

הפעולה הביולוגית הבסיסית של ביספוספונטים היא עיכוב פעילות אוסטאוקלסטים וספיגת עצם. במונחים קליניים, האפקט הכולל הוא העלאת צפיפות עצם, והורדת הסיכון

27% שבוצע בבי״ח באוסטרליה ע״י חוקרי המאמר נמצא כי ). תהליך infraocclusion מהמטופלים סבלו מתת בקיעה ( זה יכול להיות מוסבר ע״י עיכוב בספיגת השורשים בשיניים מהנוטלים 12.5% נשירות. גיל דנטלי מאוחר אובחן ב ביספוספונטים. תוצאות אלה עדיין לא ברורות, עד שלא יבוצעו מחקרים נוספים ומעקבים אחר אותם ילדים. :)7( שיקולים כירורגיים בטיפול בילד הנוטל ביספוספונטים ימים 5 במשך 0.12%, . יש להשתמש בכלורהקסידין 1 ימים פעמיים 5 פעמיים ביום לפני טיפול שיניים ובמשך ביום לאחר טיפול שיניים. . גישה שמרנית בביצוע טיפול השיניים (טיפול לא חודרני). 2 ביצוע תפרים לאחר עקירות שיניים. 3 . פרופילקסיס אנטיביוטי לחולים בסיכון גבוה 4 מ״ג 2 מ״ג / ק״ג, עד 50( Osteonecrosis of the jaw ל- אמוקסיצילין). :)7( שיקולים אורתודנטיים בטיפול בילד הנוטל ביספוספונטים פעולה אורתודנטית מורכבת מספיגה ובניית עצם. על מנת ליצור תנועה של שיניים יש צורך בפעילות אוסטאוקלסטית. למרות שבניסויים בבע״ח מצאו כי ביספוספונטים מונעים את הזזת השיניים לא מצאו כך בבני אדם. מתן תוך ורידי בריכוז גבוה עלול לגרום לקשיים גדולים יותר בטיפול אורתודנטי ). לכן, קיימת המלצה בספרות להימנע PO לעומת מתן פומי ( מביצוע אורתודנטיה למטופלים הנוטלים ביספוספונטים במבוגרים ONJ תוך ורידי מכיוון שהם בסיכון גבוה יותר ל- ). אין בספרות המלצות לגבי ילדים בנושא. 8( במקרה שלהלן יתואר טיפול דנטלי מולטי-דיסציפלינרי הסובל מאוסטאופורוזיס ונוטל 13 בנער בן ביספוספונטים. תיאור מקרה ATTENTION DEFICIT DISORDER , ברקע הרפואי: 13 ש.א בן 9 הנער אובחן בגיל .THALASEMIA MINOR כמו כן, PRIMARY כסובל מאוסטאופו ר וזיס ראשוני ( ). זהו מצב של מחלת עצם ללא OSTEOPOROSIS אטיולוגיה ברורה. התופעות שמהן סבל היו כאבי גב עזים ותמט של מספר חוליות. לאחר בדיקות מרובות אובחנה מחלתו. מאז הוא מטופל אצל מומחה למחלות מ״ג/ק״ג (אחת Zomera ® 0.025 עצם. המטופל נוטל לשנה) (ביספוספונט במתן תוך ורידי) באשפוז בבי״ח.

לשברים פתולוגיים בעצם. אוסטאופורוזיס בילדים:

International Society of Clinical ה- 2013 בשנת הגדירו אוסטאופורוזיס בילדים: Densitometry guidelines אחד או יותר בחוליות compression נוכחות שבר מסוג .)1( אשר ארע ללא טראומה גדולה או מחלה מקומית אוסטאופורוזיס ראשוני בילדים ללא אטיולוגיה ידועה .8-14 . הגיל הנפוץ הינו 1:100,000 הינו נדיר, שכיחותו הסימפטומים הנפוצים הינם שברים בעצמות ארוכות, כאבי ). עם הזמן, השימוש בביספוספונטים 5( גב וקושי בהליכה הולך ועולה גם בקרב ילדים הסובלים ממחלות עצם . osteogenic imperfecta ובראש ובראשונה לחולים ב- נכון להיום, לא תועד בספרות מקרה של נמק לסתות בילדים. עם זאת, יש לזכור שזמן מחצית החיים של שנים ניתן למצוא 8 ביספוספונטים הינו ארוך ואף לאחר .)6( שרידים בשתן :)7( תופעות לוואי שכיחות בנטילת ביספוספונטים תסמיני שפעת גירוי במערכת עיכול כאב בשריר/ עצם לזמן קצר כאבים בבליעה חוסר איזון אלקטרוליטי לטווח קצר מתן התרופה לווריד מובילה לירידה בריכוז הסידן בסרום- בד״כ באינפוזיה הראשונה. שיקולים דנטליים בקרב ילדים הנוטלים ביספוספונטים: . סיכון להתפתחות נמק לסתות על רקע תרופתי 1 ) (כאמור- עד כה לא דווח מקרה בילדים). MRONJ ( . השפעה אפשרית על חוסר ספיגת שורשים, השפעה על 2 בקיעת שיניים וסגר . השפעה ארוכת טווח על התפתחות הלסתות 3 השפעת ביספוספונטים על בקיעה ונשירת שיניים: בהתחשב בפעולת הביספוספונטים של עיכוב ספיגת עצם, קיים פוטנציאל לעיכוב נשירת שיניים נשירות ובקיעת ). בעכברים מצאו עיכוב בבקיעת 7( שיניים קבועות שיניים במתן ביספוספונטים. דיווחים קליניים בילדים מעטים מאוד בנושא. במחקר

20

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

טיפול דנטלי חייב להתבצע במרחק רב מזמן מתן התרופה שבועות עד מתן הביספוספונטים 3 הקודמת ומרווח של בפעם הבאה. ש.א נטל את המנה האחרונה של ביספוספונטים כחודשיים טרם הגיעו למחלקתנו ועל כן המתנו כארבעה חודשים נוספים לתחילת הטיפול, בתיאום עם הרופא המטפל. נערכו התייעצויות עם המחלקות הכירורגית והאורתודנטית לשם הכנת תכנית טיפול מתאימה. הוחלט להתחיל בטיפול אורתודונטי בלסת העליונה כדי לפתוח מרווחים באזור השיניים הכלואות (ראה תמונה ). העקירות וחשיפות אורתודנטיות בוצעו בשני מפגשים 3 במרווח של שבועיים בשיתוף עם המחלקה לכירורגיה פה ולסתות והמחלקה ליישור שיניים. ( MOXYPEN FORTE ® ) Amoxycillin גרם 2 המטופל נטל שעה לפני ,Teva Canada limited , Toronto Canada הטיפול לצורך פרופילקטי. בכל מפגש בוצעה עקירת שן נשירה, חשיפת השן הקבועה ע״י הרמת מתלה וסילוק עצם , הדבקת סמך להבקעה אורתודנטית וביצוע תפרים. 25 ובוצעה חשיפת שן 65 במפגש הראשון נעקרה שן ) ובוצעה 5 (תמונה 54 ) ובמפגש השני נעקרה שן 4 (תמונה . כמו כן בוצע ניקוי והסרת רובד ואבנית. 14 חשיפה של שן חודשים 8- הביקורות נערכו לאחר שבועיים, חודשיים ו מסיום הטיפול . נצפו סימני ריפוי תקינים קליניים (תמונה .)8 ) ורנטגניים (תמונה 6,7 14 בקעה לחלל הפה , שן 25 כי שן 9 ניתן לראות בתמונה טרם בקעה והמטופל ממשיך בטיפול אורתודונטי. לפנינו הוצג מקרה שהציג בעיה של ביצוע עקירות שיניים נשירות בתת בקיעה וצורך בגישה שמרנית. ראוי לציין כי ש.א עדיין בטיפול אורתודנטי אקטיבי למשיכת השיניים הכלואות. בשל הבעייתיות שהוזכרה ייתכן כי השיניים לא ימשיכו בבקיעתן למרות הטיפול. סיכום היות והשימוש בביספוספונטים עולה בקרב ילדים, ובהעדר הבנה מלאה בדבר סיבוכים עתידיים, יש לשים דגש רב על מניעה וטיפול דנטלי בטרם נטילת הביספוספונטים ולהיות ערניים לתופעות הלוואי של התרופות. כמו כן, יש להתייעץ עם הרופאים המטפלים ולטפל בילדים אלה תוך התייעצות דנטלית מולטי דיסציפלינרית.

מ״ג ליום. 20 Ritalin ® בנוסף, בשל הפרעת קשב נוטל הנערהופנהלמחלקהלרפואתשינייםלילדיםבאוניברסיטת ) וצורך בעקירת שתי 14,25( ת״א בשל שיניים כלואות 1 ’ שיניים נשירות הנמצאות בתת בקיעה. בתמונה מס נראה צילום פנורמי בעת קבלתו, בו ניתן לראות את שיניים בתת בקיעה. בתמונה מס’ 17,46 כלואות ושיניים 14,25 בתת בקיעה. 65 ,54 ניתן לראות קלינית את שיניים 2 המטופל לא טופל בקהילה בשל חשש מאוסטאונקרוזיס בשל נטילת ביספוספונטים . לאחר היוועצות עם הרופא המטפל, ניתן אישור לביצוע עקירות שיניים נשירות וחשיפת מלתעות כלואות. תכנית הטיפול כללה עקירת )14,25( ), חשיפת מלתעות קבועות 54,65( שיניים נשירות והבקעה אורתודנטית שלהן. הטיפול בוצע לפי פרוטוקול Children’s Hospital Westmead, שפותח בבי״ח אוסטרלי( ) ובהמלצת הרופא המטפל. Westmead, New South Wales )7( Bhatt RN פרוטוקול זה אשר מבוסס על עבודתו של המסתמך בעיקר על הספרות הקיימת בנושא, 2014 משנת הטיפול במבוגרים וניסיון הקליני שנצבר במחלקתו .) Expert opinion ( הבדלים בגישה הטיפולית בין מבוגרים לילדים הנוטלים ביספוספונטים: . בילדים בד״כ צפויה נטילת ביספוספונטים לתקופה ארוכה 1 יותר מאשר מבוגרים. . ילדים נוטלים ביספוספונטים במתן ורידי בשל מחלות עצם 2 ואילו מבוגרים זקוקים להם בשל רקע אונקולוגי ומחלות רקע נוספות. . הפרוצדורות הכירורגיות בילדים הינן פחות פולשניות: 3 עקירת שיניים עודפות, חשיפת שיניים כלואות, ואילו במבוגרים פעולות יותר פולשניות ,כגון: עקירות כירורגיות וביצוע שתלים. . בילדים האזור הניתוחי בד״כ לא מזוהם, בניגוד למבוגרים. 4 . גורמי סיכון נוספים לחוסר ריפוי ,כמו עישון, רלוונטיים יותר 5 במבוגרים. . בילדים לא תועד עד כה סיבוך של נמק בעצמות הלסת. 6 ש.א טופל בהתאם לעקרונות שהוזכרו. נלקחו בחשבון הדגשים הדנטליים, הכירורגיים והאורתודנטיים המיוחדים שיש לקחת בחשבון בטיפול בילד הסובל מאוסטאופורוזיס ראשוני.

21

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020.

צילום אוקלוזלי לסת עליונה בעת קבלת המטופל. : 2 תמונה בתת בקיעה 54,65 שיניים

צילום פנורמי בעת קבלת המטופל לפני ביצוע : 1 תמונה בתת בקיעה 54,65,46 ,17 הטיפולים. ניתן לראות את שיניים

צילום אוקלוזלי לסת עליונה שבועיים לאחר חשיפת : 4 תמונה 25 שן

צילום אוקלוזלי לסת עליונה לאחר התחלת טיפול : 3 תמונה אורתודונטי

לסת עליונה מבט אוקלוזלי, ביקורת לאחר שבועיים : 6 תמונה בבקיעה 25 ניתן לראות את כותרת שן

, הדבקת סמך 54 מבט בוקלי, לאחר עקירת שן : 5 תמונה 14 של שן

22

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון

לסת עליונה מבט אוקלוזלי, ביקורת לאחר חודשיים : 7 תמונה

א, ניתן לראות צילום נשך צד ימין ובו 8 חודשים מסיום הטיפול. נראים סימני ריפוי רנטגניים תקינים בתצלום 8 , תצלומי נשך : 8 תמונה 25 ב, ניתן לראות צילום נשך שמאל ובו נראית בקיעת שן 8 עדיין לא בקעה לחלל הפה בתצלום 14 שן

חודשים 8 לסת עליונה מבט אוקלוזלי, ביקורת לאחר : 9 תמונה לחלל הפה 25 ניתן להתרשם מבקיעת שן

23

The Journal of the Israel Dental Association, vol. 37, No. 2, April 2020.

References 01. M.L. Bianchi. Osteoporosis in Children with Chronic Illnesses: Diagnosis, Monitoring, and Treatment. Bone 2007;41: 486–495. 0 2. צדיק י. וחב’. המועצה המדעית, הסתדרות לרפואת שיניים בישראל. ועדת הסכמה: מניעה וטיפול באוסטאונקרוזיס של הלסתות על רקע טיפול .1102 בביספוספונטים- נייר עמדה 03. Ruggiero S L at el. Medi c at i on - Related Osteonecrosis of the Jaw—2014 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2014; 72(10):1938-56. 04. פרץ ב, אוסטאורדיונקרוזיס – התופעה שאסור להתעלם ממנה!. רפואת הפה והשיניים, חשון 4 .תשע״ח, כרך ל״ד, גיליון 05. Tan LO. Primary osteoporosis in children. BMJ Case Rep 2017. Doi: 10.1136/bcr-2017- 220700. 06. B rown at al . B ispho sphonate -a s s o ciated osteonecrosis of the jaw: does it occur in children? .Clinical Endocrinology 2008; 68:863-867. 07. Bhat t RN , H ibber t , Munns. T he us e of bisphosphonates in children: review of the literature and guidelines for dental management.

Aust Dent J. 2014 Mar; 59(1):9-19. 08. Zahrowski, Bisphosphonate treatment: an orthodontic concern calling for a proactive approach. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007 Mar; 131(3):311-20. 09. Becker A, Karnei-R’em RM. The effects of infraocclusion: Part 1. Tilting of the adjacent teeth and local space loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992 Sep; 102(3):256-64. 10. Becker A. Orthodontic Treatment of Impacted Teeth, 3rd Edition 2012. 11. Grover cur. Osteoporosis in Children with Chronic Illnesses: Diagnosis, Monitoring, and Treatment. Osteoporos rep 2017; 15(4): 271-282. 12. Chahin at al. Tooth Extraction Socket Healing in Pediatric Patients Treated with Intravenous Pamidronate. J Pediatr 2008; 153:719-20. 13. Montefusco V, Gay F, Spina F, et al. Antibiotic prophylaxis before dental procedures may reduce the incidence of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates. Leuk Lymphoma 2008; 49(11):2156-62.

24

.2 רפואת הפה והשיניים, אייר תש״פ, כרך ל״ז, גיליון